术前访视与麻醉前准备 完整版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术前访视与麻醉前准备,主要内容,全面了解病人的全身情况和具体病情,评估病人接受麻醉和手术的耐受力,明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施,选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备,麻醉前准备,患者准备,麻醉选择,药品器械,麻醉前用药,麻醉访视的重要性,围手术期潜在的危险因素,麻醉药物、麻醉方法,手术创伤和出血,可能并存有严重的内科疾病,老龄化社会,麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血,术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理,对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面,充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复,是保障手术病人安全的重要环节,术前访视项目,阅读病历，对病情和手术麻醉风险总体了解,手术方式、时间、对麻醉的要求,访视患者：主诉、现病史、手术麻醉史、外,伤史、家族史及过敏史、必要的体格检查,掌握重要器官及系统功能状态（,ASA,分级评定）,术前禁食、禁水和术前用药,麻醉选择和麻醉知情同意书（自我保护）,病情评估,充分了解患者健康状况,全身状况和重要脏器功能,疾病的安危所在，可能的并发症及防治措施,评估患者对麻醉和手术的耐受力,复习病史,麻醉前评估首先要获得病史，应包括,外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况,外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度,内科情况：,明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备,明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施,必要时请有关专科医师会诊，协助评估,分析各项术前检查和化验结果,三大常规,(,Blood and urine routine tests,),凝血机制,Coagulation studies,肝肾功能,Liver and kidney functions,心电图,(,Electrocardiogram,、,ECG,),线胸片,Chest radiographs,水电解质酸碱平衡,serum electrolyte measurements,、血糖,glucose,感染四项,访视病人和系统检诊,观察病人的全身情况,(general condition,),：,应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面,生命体征,vital signs,体温、血压、脉搏和呼吸,系统回顾,呼吸系统,Respiratory system,有无呼吸道的急、慢性感染,有无哮喘病史（,asthma,），是否为气道高反应性,慢性阻塞性肺病,(COPD),的病人，进一步检查如：胸部,X,线、,CT,、,MRI,、肺功能试验、血气分析等,肺部,pulmonary,观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀,有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）,有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。

与麻醉风险相关,心血管疾病的类型：,先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常,心功能状态,超声心动图,提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（,EF,25%,高危病人）,心血管系统,cardiovascular system,心脏功能的临床估计方法有以下几种,体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能,心脏功能分级及其意义,心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力,级,30,秒以上普通体力劳动、负重、快速心功能正常,步行、上下坡，不感到心慌气短,级,2030,秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差麻醉处理,较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好,级,1020,秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分,活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加,级,10,秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭麻醉耐受力极差,任何轻微活动即出现心慌气短手术必须推迟,心脏功能的临床估计,简易的方法判断病人的心肺储备能力,屏气试验,爬楼梯试验,6,分钟步行试验,肝肾功能,肝肾功能不全对麻醉的影响,药物起效,麻醉药物用量,药物代谢,麻醉苏醒时间,麻醉本身对肝肾功能的影响,经肝肾代谢,肝肾毒性药物,16,其他,血液系统疾病,(,Bleeding Problems,),内分泌系统,(,Endocrine disturbances,),神经系统,(,Neurologic Disease,),个人史,(,History,),妊娠并存外科疾病,(,Pregnancy,),17,ASA,分级标准,第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。

围手术期死亡率,0.06%-0.08%,；,第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全围手术期死亡率,0.27%0.40%,；,第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动围手术期死亡率,1.82%-4.30%,；,第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁围手术期死亡率,7.80%-23.0%,；,第五级：无论手术与否，生命难以维持,24,小时的濒死病人围手术期死亡率,9.40%-50.7%,；,第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术18,术前准备的临床要点,全身情况,术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机,改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后,对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制,气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素,术前准备原则：,控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,心血管系统,主要危险因素：,充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术,次要危险因素：,糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄,术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术,对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变,肝功能不全病人常出现凝血机制异常,明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析,内分泌系统,甲状腺功能亢进者,皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,糖尿病：术前空腹血糖,7.7mmol/L,以下，最高不超过,12.9mmol/L,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况,近期曾有脑缺血发作史者,认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）,癫痫病史,有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,血液系统,着重了解病人异常出血情况,凝血机制检查,胃肠道,择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃,目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外,胃排空时间正常人为,46,小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢,成人一般应在麻醉前至少,8,小时，最好禁食,12,小时，以保证胃彻底排空；大于,36,月者禁食,8,小时，禁水,23,小时；小儿小于,36,月者禁食（奶）,6,小时，禁水,23,小时，但乳婴儿术前,4,小时可喂一次葡萄糖水,有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作,饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管,是否停用麻醉手术前的治疗用药,抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药,需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药,有关解剖结构检查,全身麻醉 ：,BMI,、有无打鼾、头颈活动度、张口,度、气道分级评定、,Allen,试验等,硬膜外麻醉：脊柱活动度、外伤史、麻醉史、有无,椎体钙化、穿刺部位皮肤有无感染等,指 标,正常值,插管困难或困难气道,枕寰关节曲伸度,350,度,150,度,张口度,4,6cm,6.5cm,26kg/m,2,口咽喉三轴线,可以重叠,无法或者部分重叠,Mallampati,级,颌骨水平长度,9.0cm,9.0cm,有关气道通畅度的评估指标,麻醉选择,病人方面 年龄、疾病的严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等,手术方面 手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平,麻醉方面 麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等,知情同意,是术前评估的必要部分,不可缺少的法律文书,向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字,建立良好医患关系，防范医疗纠纷,麻醉前用药,目的,镇静,镇痛,抑制呼吸道腺体分泌,调整自主神经功能,基本原则,根据病情、麻醉方法和麻醉药,确定麻醉前用药,种类、剂量、途径和给药时间,常用药物,麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮,苯二氮卓类药：地西泮、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）,巴比妥类药：主要选用长效（,6,9h,）的鲁米那,神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇,抗胆碱药：有干燥呼吸道的作用,阿托品、东莨菪碱,新型药物盐酸戊乙奎醚（,M1,、,M3,受体），商品名长托宁,H,2,受体阻断药,麻醉相关设备准备,麻醉机及相应气源、气管内插管用具、吸引用具及吸引管、听诊器；,动、静脉穿刺用套管针、各种输液用液体；,监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪；,常用麻醉药；,心血管药物和其他急救用药等,。