继发性闭经精要.pptx

闭经 定义 • .原发性闭经：年龄＞ 14岁，第二性征未发 育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育， 月经还未来潮 • 继发性闭经：正常月经周期建立后，月经 停止6个月以上，或按自身原有月经周期停 止3个周期以上 分类 • 按生殖轴病变和功能失调部位分 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 子宫性下生殖道发育异常性闭经 • WHO分类 Ⅰ型 无内源性雌激素生成，FSH水平正常 或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病 变证据 Ⅱ型 有内源性雌激素生成， FSH水平正常 ， PRL正常 Ⅲ型 FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭 下丘脑性闭经 • 下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或者下降导致 Gn，即LH和FSH下降，特别是LH分泌功能低 下，属低Gn性闭经 功能性闭经 应激因素所致，治疗及时可恢复 基因缺陷和器质性闭经 药物性闭经 功能性闭经 • 应激性闭经 精神打击 环境改变所致的内源性阿片类 物质、多巴胺和ACTH释放激素水平应激性升高，抑制 GnRH的分泌 • 运动性闭经 运动员 与心理、应激反应程度，体脂 下降程度有关 体质量下降10-15%，体脂下降30%即可出现 • 神经性厌食症所致闭经 过度节食，体质量过度下 降，多种内分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下 降 • 营养相关性闭经 慢性消耗 肠道疾病 营养不良 基因缺陷和器质性闭经 • 基因缺陷性闭经 Kallmann综合征（伴嗅觉 障碍） 特发性低Gn性综合征 • 器质性闭经 下丘脑肿瘤 创伤 炎症 化疗 药物性闭经 • 抑制中枢或者下丘脑的药物 抗精神病药物 抗抑郁药物 避孕药 胃复安 鸦片 垂体性闭经 • 垂体肿瘤 PRL瘤最多见 • 空泡蝶鞍 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝延伸，压 迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺沿垂体门脉循 环向垂体的转运受阻，导致闭经，可伴PRL的升高和溢乳 • 先天性垂体病变 单一的垂体Gn功能低下 垂体生长激 素缺乏 • Sheehan综合征 卵巢性闭经 • 先天性性腺发育不全 染色体异常 Turner综合征 染色体正常型 单纯性腺发育不全 可能与 染色体基因缺陷有关 • 酶缺陷 17羟化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低， FSH升高，患者卵巢内有许多始基卵泡和窦 前卵泡和极少数小窦腔卵泡，原发闭经， 性幼稚 • 卵巢早衰 女性40岁之前的卵巢功能下降，伴雌 激素下降症状 ，FSH明显升高，>40u/l 遗传因素、创伤、免疫因素、病毒感染，特发 性 子宫性下生殖道发育异常性闭经 • 子宫性闭经 • 原发性 • 苗勒管发育异常综合症（MRKH综合征) 卵巢发育正常，但 由于胎儿期双侧 副中肾管形成的子宫段位融合导致先天无 子宫，或者副中肾管形成的子宫段位融合后停止发育，子 宫极小，常伴泌尿道畸形 • 雄激素不敏感综合症 染色体核型 46 XY,性腺为睾 丸，雄激素水平男性水平，由于雄激素受体不敏感，使男 性内外生殖器发育异常，分为完全性和不完全性，完全性 外生殖器女性型，发育幼稚，无阴毛；不完全性，外生殖 器性别不清，可有阴毛腋毛。

• 宫腔粘连 反复人流术后 刮宫 放疗 子宫 内膜结核 导致子宫内膜无反应或者子宫内 膜破坏 • 下生殖道发育异常性闭经 • 宫颈闭锁 • 阴道闭锁 • 阴道横隔 • 处女膜闭锁 其他原因 • 雄激素升高的疾病 PCOS 分泌雄激素的卵巢肿瘤 卵泡膜细胞增殖症 CAH 21-羟化酶和11B羟化酶 • 甲状腺疾病 桥本病 、Graves病 所致的甲亢或甲减，抑 制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反应破坏 卵巢组织 诊断 • 病史 • 体格检查 智力 身高 体脂量状态 第二性 征发育状况 有无发育畸形 有无甲状腺肿 大 溢乳皮肤色泽 毛发分布 嗅觉等 • 妇科检查 诊断 • 辅助检查 第一步 • 孕激素实验 检测内源性雌激素水平及生殖通道 的功能状态 药药物药药量时间时间 黄体酮针剂20mg/次，1次/天，肌注 5天 醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/天，口服8-10天 地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天 微粒化黄体酮 200mg/次，1次/天，口服（睡前）10天 • 孕激素实验阳性 撤退性出血 （停药后2-7 天） 说明下生殖道通畅，子宫对内源性雌激素 反应良好，存在内源性雌激素分泌，但下 丘脑-垂体-卵巢功能减退，如PRL及TSH正常 ，则无需再检查 孕激素实验最晚为14天无出血证实为阴 性 • 如小量点滴出血，说明内源性雌激素处于 临界水平，应严密随访，因会进展为孕激 素阴性结果，需进一步检查 • 特殊情况 体内存在雌激素分泌，孕激素实验阴性， 原因为子宫内膜蜕膜化反应，一种情况无 排卵性高雄激素血症引起（如 PCOS）,另 一种肾上腺特异酶缺陷所致的高孕激素血 症引起 • 第二步 雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素 ） 有撤退性流血 → 排除子宫及下生殖道病 变，体内缺乏内源性雌激素分泌 无撤退性流血 → 确定子宫及下生殖道病变 性闭经（少见，往往妇科检查可查到，如 查到，可不行第二步检查） • 第三步 •雌激素实验阳性，须行性激素测定 •须在雌激素试验2周后进行 FSH、LH FSH>40IU/L(相隔一月，两次以上) →卵巢功能衰竭； FSH>20IU/L →卵巢功能减退 LH40IU/L 卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经 排除中枢器质性病变 LH25ng/mL) TSH正常， PRL＞100ng/mL MRI检查是否存在头颅 和蝶鞍部位肿瘤 PRL水平升高 TSH水平升高 均正常 特发性高PRL血症 PRL≤100ng/mL 无撤退性出血 治疗 闭经的治疗须关注的生殖健康问题 精神心理问题； 低雌激素血症引起的健康问题； 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保 护； 排卵功能障碍引起的不育问题； 神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态； 低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导； 运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失 衡 ； 下丘脑、垂体及卵巢 肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤） 酌情手术去除肿瘤； 含Y染色体的高 促性腺性激素闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术； 生殖道畸形经血 引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通； 其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗； 病因治疗 雌激素替代或/及孕激素治疗 适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则： 1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子 宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。

2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征 发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法 3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能 的恢复 4.有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制 剂 5.有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜 定期撤退 6.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增 生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法 身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始， 17-β雌二醇0.5mg/日 戊 酸雌二醇0.5mg/日 结 合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育, 17-β雌二醇1mg/日 戊 酸雌二醇1mg/日 结 合型雌激素0.625mg/日 E P +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 E P 序贯治疗 联合治疗 雌激素替代或/及孕激素治疗 P +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治疗孕激素周期治疗 （周期（周期/1~2/1~2个月）个月） +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 雌激素替代或/及孕激素治疗 地屈孕酮 20mg/天 10~14天 微粒化黄体酮 300mg/天10~14天 甲羟孕酮8~10mg/天 10~14天 甲羟孕酮10mg~20mg/天 20~28天 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况治疗方案 先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 糖皮质激素治疗 Cushing’s综合征 根据类型内科处理 甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充 高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭） 多囊卵巢综合征 1. 合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式； 胰岛素增敏剂； 2. 高雄激素血征和座疮 OC 诱发排卵 适用人群：有生育要求的闭经患者 使用原则： 1. 对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药 物. 2. 对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不 建议采用促排卵药物治疗。

3. 使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水 平监测的条件下用药因可引起卵巢过度刺激综合征（ OHSS) CC 50mg~150mg/天 5天CC 50mg~150mg/天5天 + FSH/HMG LA 2.5mg~5mg/天 5天LA 2.5mg~5mg/天5天 + FSH/HMG FSH/HMG 50 ~ 75 U/隔天或每天 12~14天 ，每一周逐渐递增 诱发排卵 •WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类 p I型下丘脑-垂体衰竭 促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘 脑-垂体区域有占位性病变 p II 型下丘脑-垂体功能失调 有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常 p III 型卵巢功能衰竭 FSH水平升高，但泌乳素水平正常 属低促性腺激素性闭经，可采用属低促性腺激素性闭经，可采用 HMG+HCGHMG+HCG促进卵泡发育及排卵促进卵泡发育及排卵 首选氯米芬作。