肺结核中南大学湘雅二医院3讲课资料.ppt

6版第n结核病nTuberculosis中南大学湘雅二医院王秀英 黄丹琳6版第概述病因流行病学发病机制诊断6版第全世界每年死于结核病人数为2百万每年新发现结核病人数为8百万按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，35百万病人将死于结核WHO资料）Introduction6版第6版第中国Introduction目前结核感染人数3.3亿现有结核病人数600万 014岁儿童结核感染率6%96版第March24WorldTBDay世界结核病日Introduction6版第WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous6版第StopTB,FightPoverty.WorldTBDay20026版第6版第WorldTBDay,March24,20046版第结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型Definition6版第概述病因流行病学发病机制诊断6版第Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色为红色-抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌6版第6版第6版第概述病因流行病学发病机制诊断6版第Transmission结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核6版第anopenactiveTBpatientTransmissionTransmission6版第概述病因流行病学发病机制诊断6版第抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌Pathogenesis6版第ImmunityResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现Pathogenesis6版第遗传因素Pathogenesis6版第概述病因流行病学发病机制诊断6版第Diagnosis性别:女男年龄:5岁6版第DiagnosisCaseHistoryToxicsymptomsoftuberculousinfection/结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients/结核接触史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness/既往病史6版第结核中毒症状mildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poorappetite/食欲减退weightloss/消瘦DiagnosisCaseHistory6版第 结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触； DiagnosisCaseHistory6版第 卡介苗接种史DiagnosisCaseHistory 卡介苗接种史 检查有无卡痕6版第 既往病史DiagnosisTB/结核measles/麻疹chickenpox/水痘其他CaseHistoryCaseHistory6版第因 病 而 异DiagnosisSymptom&sign6版第病原学诊断结核菌检查（查痰液、胃液等）DiagnosisAssistedExaminationAssistedExamination6版第6版第病理诊断 淋巴结穿刺 组织活检纤维支气管镜DiagnosisAssistExamination6版第结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。

6版第免疫学检查 结核菌素试验(PPDorOTtest)ELISA检测PPD-IgM、IgG 结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多长时间结素试验出现反应？DiagnosisDiagnosisAssistExaminationAssistExamination6版第分子生物学方法 PCR/PolymeraseChainReactionSouthernBlotNorthernBlotDiagnosisAssistExamination6版第胸部X线检查(ChestX-ray)DiagnosisExamination6版第 结核病的早期诊断最为重要结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型6版第原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis6版第定义病理临床表现诊断治疗6版第原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%Definition6版第定义病理临床表现诊断治疗6版第基础病理改变渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）病理转归 吸收好转进展恶化Pathology6版第特征性病理改变：上皮样细胞结Langerhans细胞浸润Pathology6版第定义病理临床表现诊断治疗6版第儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80%上呼吸道感染结核中毒症状营养不良Manifestation6版第儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急肺部症状喘息、咳嗽等Manifestation6版第浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音Signs6版第定义病理临床表现诊断治疗6版第Diagnosis病史临床表现体征免疫学检查 结核菌素皮肤试验 /ELISA/etc.胸部X线检查 纤维支气管镜检查6版第胸部X线检查原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎Diagnosis呈典型“哑铃状双极影”6版第原发综合征：哑铃状双极影6版第 支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodusDiagnosis表现为：肺门影增浓胸部X线检查6版第支气管淋巴结结核6版第无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）-具有以上两点或两点以上条件（供参考）6版第判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验20mm3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变6版第定义病理临床表现诊断治疗6版第WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous6版第DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗6版第原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HR2HRZ/4HR or9HRor9HR6版第最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：6版第潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection6版第由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。

6版第 儿童无症状性结核感染 结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常 无明显阳性体征6版第结核性脑膜炎TuberculousMeningitisTuberculousMeningitis6版第定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后6版第结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑多见于3岁以内婴幼儿6版第定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后6版第MycobacteriaTuberculosis结核杆菌6版第血源性感染 (主要方式)感染途径血脑屏障B.B.B 上呼吸道感染/肺炎 皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎: 如沙门氏菌感染血脑膜细菌6版第邻近组织的感染 鼻: 鼻炎, 鼻窦炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径6版第定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后6版第神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；6版第脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；6版第炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain6版第定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后6版第一般症候群CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现结核中毒症状 6版第两颅：increasedintracranialpressure颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累6版第结脑早期（前驱期）：约12周主要症状：性格行为改变据临床表现，病程大致可分为3期:6版第结脑中期（脑膜刺激期）：约12周主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；6版第结脑晚期（昏迷期）：约13周Unresponsiveness/Unresponsiveness/无反应无反应Opisthotonos/Opisthotonos/角弓反张角弓反张Decerebraterigidity/Decerebraterigidity/( (去大脑强直去大脑强直) )PapilledemaPapilledema/ /视神经乳头水肿视神经乳头水肿6版第定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后6版第诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？6版第诊断步骤步骤二是何种脑膜炎?化脓性还是结核性?6版第常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.290.78儿童0.691.96清亮小婴儿010儿童05新生儿0.2儿童0.20.4婴儿3.94.9儿童2.84.5婴儿110122儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十数百单核为主增高减低降低6版第注意尽早明确诊断警惕非典型病例6版第常有结核接触史结核菌素试验常阳性胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断6版第定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后6版第一般治疗休息护理营养6版第对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压6版第控制炎症 抗结核治疗6版第抗结核治疗抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段： 巩固治疗阶段：6版第抗结核治疗强化治疗阶段：3HRZS（E）or4。