MRSA的感染与策略.ppt

MRSA的感染与策略,.,美国部分感染病的年死亡数,,,,,,,.,死亡率,MRSA菌血症粗住院病死率22- 24.5%, 相关病死率12.2% ICU：MRSA肺炎死亡率 (16.9%)， MSSA (7.0%) MRSA心内膜炎病死率22.4% 不同的原因： 宿主不同；治疗疗效不同；病原菌对药物敏感性和毒力不同,.,MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一,MRSA感染死亡率(%),MRSA导致肺部感染患者死亡率达40左右,1,2,1.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416 2 .Wahara T et al. Chest 1994;105:826831,28/64,12/32,.,EPIC: 致病菌,金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单胞菌28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1% 大肠杆菌12.7% 肠球菌属11.7% 不动杆菌属 9.3% 克雷白菌属 8.1% 链球菌属 7.1%,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,.,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,.,MRSA感染的危害,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,.,CA-MRSA感染特点,在患者中缺乏与MRSA相关的危险因子； CA-MRSA菌株通常携带Panton-Valentine杀白细胞毒素基因，其产生的细胞毒素可导致组织坏死和白细胞破坏，并与社区相关性葡萄球菌皮肤感染和坏死性肺炎有关； 通常对红霉素耐药，对氯霉素和克林霉素敏感，与医疗接触无关。

2002-2004年间休士顿青少年CA-MRSA败血症调查,14例中有13例累及肺： 11例插管， 7例表现为两侧多发结节影， 3例多发空泡样病变， 2例多变的肺浸润病变 14例中13例发生多发骨关节感染， 4例发生临近血管栓塞, 4例白细胞减少，2例死亡.,Pediatrics 2005;115:642-8,.,HAP患者金黄色葡萄球菌和MRSA检出率高,一项回顾性队列研究入选了2002年1月2003年12月期间入院的4543例血培养阳性的肺炎患者，分析其病原学特性结果显示：金黄色葡萄球菌是HAP患者最主要的致病菌，且具有较高的MRSA检出率,Kollef M, et al. Chest. 2005;128: 3854-3862.,注：HCAP, 健康护理(医疗)相关肺炎; HAP, 院内获得性肺炎; VAP, 呼吸机相关性肺炎,46.7%,,肺炎患者的病原菌分布,MRSA和MSSA检出率,47.1%,42.5%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,HCAP (n=988),HAP (n=835),VAP (n=499),病原菌检出率(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21.1,26.2,28.5,26.5,22.9,14.6,0,5,10,15,20,25,30,HCAP (n=988),HAP (n=835),VAP (n=499),检出率(%),MSSA,MRSA,.,1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,菌血症1,呼吸机相关肺炎2,,,病死率 (患者的%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,早期治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,延误治疗,,,P,= .05,P,< .01,金葡菌,延误正确的抗菌治疗导致病死率上升,.,,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,,a 研究使用了名词“不充分治疗”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,社区获得性-,,菌血症,金葡菌,菌血症,呼吸机相关,,肺炎,病死率(患者% ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,正确的抗菌治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不恰当的抗菌治疗,P,< .001,1a,3,P,< .05,P,= .02,,,2,,4a,,P =,.02,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-4,不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感5,.,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,.,流行病学的启示,MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。

不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎 已接受长疗程SCs,FQs 治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 所在社区流行MRSA 吸毒者 MV7d 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC,.,Group III,,中症肺炎伴有危险因素 或重症肺炎,,抗假单孢菌活性-内酰胺类(抗假单孢菌活性的3rd , 4th 头孢菌素，或碳青霉烯) 氟喹诺酮类或氨基糖苷. 2) 注射喹诺酮* 碳青霉烯 3) 不能除外MRSA : 1)或 2) + 糖肽类(如替考拉宁和万古霉素）或阿贝卡星*. 4) 不能除外军团菌: 1) 氟喹诺酮类 或 2) 或抗假单孢菌活性-内酰胺类+大环内酯或利福平,C,The committee for the Japanese Respiratory society guideline in management of respiratory infections.Respirology 2004;9:S1-S2,HAP经验性治疗的抗生素选择（日本）,.,意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗,2项：加入抗MRSA经验性治疗,.,早期诊断(筛查)试剂及方法,Baclite MRSA 快速诊断试剂 5h,降低MRSA治疗费用20% 培养基中加入一种新的酶标记物-腺苷激酶 催化2ADPATP+AMP，采用敏感指示剂显示 敏感率达94.6%，特异性96.9%，阴性预测值 NPPV 99.9% Oxoid Brilliance MRSA Agar 培养基中加入某种色素原，达到快速诊断的目的(4h). 敏感率95.4%，特异性99.2%，NPPV 99.2% 18thECCMID,2008,.,经验性抗菌治疗,不是个人经验或用药习惯 基本参考依据 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料 指南推荐,.,治疗策略,经验性治疗是必须的，提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。

经验性抗MRSA的药物治疗，要根据病原谱，危险因素和当地耐药检测资料及临床病情决定 循证医学证据和指南是治疗决策的依据，涂片和筛查是最重要的参考抗菌药物,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.,.,,,0,浓度,,时间 (小时),AUC = 浓度时间曲线下面积 Cmax = 最大血浆浓度,药效学参数(体内作用),.,,糖肽类目标浓度,.,Tissue concentration of linezolid as a percentage of plasma concentration,1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,.,JAC.2008;31:1-9,万古霉素MIC与治疗成功率（两项研究）,.,,,,IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南,.,,,,推荐和证据级别,Catherine Liu et al. Clinical I。