病例讨论肝内胆管细胞癌PPT课件.ppt

病病 例例 讨讨 论论漯河医专二附院1病史摘要： 女，49岁，上腹不适月余； 超声发现肝内占位 2T1WI3T2WI4DWI5T2WI6 动脉期动脉期7 平衡期平衡期8延迟期延迟期9延迟期延迟期10T2DWI动脉期动脉期平衡期平衡期延迟期延迟期T11112 病理结果提示：病理结果提示： 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌13胆管细胞癌胆管细胞癌 胆管细胞癌是胆管上皮发生的恶性肿瘤，可发生于胆管系统任何部位，是常见的原发性肝癌之一；其中腺癌为绝大多数，约90%以上 50岁以上的男性为高发群体；该疾病发病机制尚不完全明确.但研究认为和结石、慢性感染、胆管分支异常等具有密切联系 14胆管胆管细细胞癌胞癌按部位分型：按部位分型： 1、周周围围型胆管型胆管细细胞癌胞癌： 也称肝内型胆管肝内型胆管细细胞癌胞癌，定义为在肝内二级分支胆管以上末梢部位，约占 20%25% 2、肝门型胆管细胞癌： 在肝内二级分支胆管与肝总管末端之间发生的肿瘤，约占 50%60% 3、肝外胆管型胆管细胞癌： 胆总管发生的肿瘤称为远端胆管细胞癌，约占 20%25% 15 日本肝癌研究组（LCSGJ）依据胆管细胞癌的生长方式将其分为肿块肿块/ /结节型结节型、腔内生长型腔内生长型及及浸润型浸润型，其中在肝内型胆管细胞癌肝内型胆管细胞癌中中肿块肿块/ /结节型是最常见的类型结节型是最常见的类型，浸润型则是肝门部胆管细胞癌的最浸润型则是肝门部胆管细胞癌的最常见类型常见类型。

胆管细胞癌的组织学分型：胆管细胞癌 95% 95% 以上为腺癌以上为腺癌，其中高分化腺癌最常见，约占 60%70%，中分化腺癌约占15%20%，低分化及未分化型少见 其它少见组织学类型还有腺鳞癌、粘液癌、鳞癌、印戒细胞癌等胆管细胞癌病理学特点胆管细胞癌病理学特点16肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌病理特点病理特点 肝内胆管细胞癌一般较大，内部纤维基质含量多内部纤维基质含量多，外部形态表现为灰自色实质鱼肉样肿瘤内大量的纤维间质，以中央区纤维间质，以中央区分布最丰富，成活的肿瘤细胞则主要分布于肿瘤的外带肿瘤细胞则主要分布于肿瘤的外带，中心区则分布较少淋巴结转移多见17肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌CT影像学特征影像学特征: : 多数肝门部胆管走行区可见不规则低密度肿块；可伴随肝叶萎缩肝叶萎缩 可伴有远端肝内胆管扩张远端肝内胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变 增强扫描增强扫描:典型的典型的肿瘤瘤体动脉期周边呈现环状、斑片状强化，于延迟期会向中央进展，在内部纤维组织的影响，延迟增强时间较长 一部分肿瘤部分肿瘤动脉期肿瘤也可无明显强化，门脉期及静脉期则多可见到不同程度的强化，延迟期病灶多呈持续强化。

可有门脉癌栓及淋巴结转移18肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌MRI影像学特征影像学特征: : 肝内胆管系统的不规则形肿块影，TIWI上多呈较均匀稍低或等信号，T2WI上多数呈不均匀稍高信号；胆管细胞癌病灶在DWI 图上呈高信号，ADC 图上呈低信号 可伴有不同程度的胆管扩张，不同程度的胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变 增强扫描增强扫描:同CT 可有门脉癌栓及淋巴结转移19肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌增强扫描： 动脉期：动脉期：早期环状强化环状强化的病理基础是肿瘤周边肿瘤周边恶性肿瘤细胞占多数 肝内型胆管细胞癌病灶周围可呈小片状强化周围可呈小片状强化，这是由于肿瘤组织对门静脉分支直接浸润，或肿瘤组织对邻近的门静脉产生压迫，使肝动脉和门静脉系统之间发生异常沟通所致 延迟强化：延迟强化：的病理基础是肿瘤中心部位含有大量纤维组织，虽然造影剂进入纤维组织中相对缓慢，但在其中存留时间较长，这是肝内型胆管细胞癌延迟强化的病理基础20肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌增强扫描： 肝内型胆管细胞癌增强病灶可不强化、周边出现环形强化、均匀强化或条片状强化等多种表现，这种表现与肿瘤内部肿瘤细胞和纤维基质的含量不同等有关；肿瘤可以浸润门静脉。

肝动脉期和门静脉期病灶边缘边缘出现菲薄、轻度的不连续环形强化是最常见的最常见的CTCT增强表现，增强表现，以后向中心区逐渐强化，形成典型的延期强化21肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌 研究显示：动动脉期脉期富血供组肿块的强化程度高于乏血供组，这是由于富血供组肿块的强化区域内富含胆管细胞，且肿瘤细胞比例较高，而中央纤维基质和坏死成分较少 但有研究显示：乏血供肿块型乏血供肿块型胆管细胞癌随着恶性肿瘤的生长，病理特征如坏死、纤维化和对邻近结构的侵犯效应侵犯效应较富血供肿块型胆管细胞癌发生早发生早 同时有研究表明乏血供组年生存率较富血供组低22MRI影像学其他特征影像学其他特征: : 肝叶/段萎缩、包膜内陷、周围胆管扩张对诊断胆管癌也有特异性 肝内型胆管细胞癌检查时常可发现胆管结石 肝内胆管肝内胆管细细胞癌胞癌23钙化钙化远端胆管扩张远端胆管扩张肝叶萎缩肝叶萎缩胆管细胞癌胆管细胞癌24 肝门部结构不清，平扫病灶呈稍低密度影； 动态增强动脉期病灶周边环状及及条状强化，延迟期强化持续性存在，伴肝内胆管扩张；肝内多发转移灶 25胆管细胞癌胆管细胞癌26胆管细胞癌胆管细胞癌27动脉期动脉期动脉期动脉期门脉期门脉期门脉期门脉期平衡期平衡期平衡期平衡期平扫平扫平扫平扫胆管细胞癌胆管细胞癌28动脉期动脉期动脉期动脉期平衡期平衡期平衡期平衡期T1T1T2T2胆胆管管细细胞胞癌癌29胆管细胞癌胆管细胞癌30 研究认为，中晚期中晚期PCC由于瘤内纤维基质的分布、比例不同，瘤体含黏液成分或伴有液化坏死等，多表现为边界模糊，T2W1上信号欠均匀，癌内可出现稍高、明显高甚至低信号。

有研究发现，早期早期PCC肿瘤肿瘤（3cm）病灶边界边界多多清楚清楚、T2W1上瘤体呈均匀稍高信号均匀稍高信号等征象 推测可能与早期病灶较小，较少出现液化坏死或致密纤维基质有关 早期早期PCC肿瘤，肿瘤，国外有研究显示，70的结节型PCC表现为早期边缘环形强化并随时间推移造影剂向心性增强，动态强化曲线呈流入型 有文献报道，延迟期病灶边缘强化环延迟期病灶边缘强化环与中心强化斑之间中心强化斑之间出现弱强化带弱强化带可高度提示胆管细胞癌肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌 3132鉴别诊断：鉴别诊断：1、肝细胞癌2、海绵状血管瘤3、肝局灶性结节性增生4、肝脓肿33 肝细胞癌影像表现肝细胞癌影像表现 平平扫扫：多多为为单单发发类类圆圆形形或或不不规规则则形形肿肿块块，有有完完整整包包膜膜者者肿肿块块边边缘缘清清晰晰光光滑滑肿肿块块多多多多数数数数为为为为低低低低密密密密度度度度，少少数数肿肿瘤瘤内内可可有有等等/ /高密度 增增强强扫扫描描：动动动动脉脉脉脉期期期期明明显显斑斑片片状状、结结节节状状早早期期强强化化，门门门门静静静静脉脉脉脉期期期期强强化化迅迅速速下下降降，平平平平衡衡衡衡期期期期肝肝实实质质密密度度持持续续上上升升而而肝肝癌癌密密度度进进一步减低一步减低“快快快快进进进进快出快出快出快出”的特点的特点34HCC35HCC 平扫低密度平扫低密度 增强增强“ “快进快出快进快出” ”假包膜强化假包膜强化36假包膜假包膜HCC37小肝癌小肝癌38 肝海绵状血管瘤-影像学表现 CTCT平扫平扫平扫平扫 肝肝肝肝实实实实质质质质内内内内境境境境界界界界清清清清楚楚楚楚圆圆圆圆形形形形、类类类类圆圆圆圆形形形形低低低低密密密密度度度度肿肿肿肿块块块块；可单发、多发。

可单发、多发可单发、多发可单发、多发 CTCT增强增强 典型表现典型表现典型表现典型表现：早期早期早期早期肿块周边肿块周边肿块周边肿块周边出现斑状、结节状增出现斑状、结节状增出现斑状、结节状增出现斑状、结节状增强灶；随时间延续肿瘤强灶；随时间延续肿瘤强灶；随时间延续肿瘤强灶；随时间延续肿瘤强化向中心扩展强化向中心扩展强化向中心扩展强化向中心扩展；延迟；延迟；延迟；延迟期，整个肿瘤期，整个肿瘤期，整个肿瘤期，整个肿瘤可均匀性强化可均匀性强化可均匀性强化可均匀性强化，高于正常肝实质高于正常肝实质高于正常肝实质高于正常肝实质密度密度密度密度“早出晚早出晚早出晚早出晚归归归归” 较小海绵状血管瘤：早期可均匀强化；较小海绵状血管瘤：早期可均匀强化；较小海绵状血管瘤：早期可均匀强化；较小海绵状血管瘤：早期可均匀强化；较较较较大大大大海海海海绵绵绵绵状状状状血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤：延延延延时时时时扫扫扫扫描描描描时时时时中中中中心心心心可可可可有有有有无无无无强强强强化的不规则低密度区，代表化的不规则低密度区，代表化的不规则低密度区，代表化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化纤维化或血栓化纤维化或血栓化。

纤维化或血栓化39 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤- -影像学表影像学表现现 MRIMRI平扫平扫 T T1 1WIWI肿瘤表现为肿瘤表现为均匀的低信号均匀的低信号；T T2 2WIWI肿瘤表现肿瘤表现为为均匀的高信号均匀的高信号均匀的高信号均匀的高信号（随着回波时间延长信号强度增高，（随着回波时间延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘锐利在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘锐利的明显高信号灶，临床上称为的明显高信号灶，临床上称为“ “灯泡灯泡灯泡灯泡” ”征征征征） MRIMRI增强增强增强增强 T T1 1WIWI动动动动态态态态扫扫扫扫描描描描，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤亦亦亦亦从从边边缘缘增增强强，逐逐渐渐向向中中央央扩展，最后充盈整个肿瘤扩展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块形成高信号的肿块形成高信号的肿块形成高信号的肿块 40肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤动态增强 “快进慢出快进慢出”平扫动脉期门脉期延迟期41 平扫示平扫示肝右叶实质有一片状低密度区，边界尚清晰；增强扫描动脉期动脉期呈边缘乳头状强化；静脉期静脉期强化扩大；延迟延迟扫描呈略高于肝脏实质的等密度区 平扫动脉期门脉期延迟期42肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 平扫动脉期门脉期延迟期43T1WIT2WI动脉期动脉期延迟期延迟期肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 44肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 45 FNH是继肝海绵状血管瘤之后第二好发的肝脏良性病变良性病变，约占所有原发性肝脏占位性病变的8%。

FNH可发生于各个年龄层次，以3050岁常见，男、女性发病例为1：8，多见于育龄期女性 FNH组成肝细胞为多克隆起源，其发病机制迄今尚不确切；目前较为广泛接受的理论为:肝实质细胞对先天/后天异常形成的动脉血管畸形所致局部血流过度灌注局部血流过度灌注的一种良性反应性良性反应性增生性病变增生性病变 肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生 (focol nodular hyperplasia,(focol nodular hyperplasia,FNHFNH) )46典型性典型性FNH病理特点病理特点： 常单发，少数多发，边界清晰，呈分叶状，无包膜; 镜下见结节状排列的正常肝细胞被增生被增生纤维结缔组织纤维结缔组织分分隔隔，常具中央性或偏心性中央性或偏心性星形星形瘫瘫痕痕主要由纤维结缔组织纤维结缔组织、异常增生血管血管和小胆管小胆管及炎炎细细胞胞浸润构成47典型典型FNH的的CT表现：表现：平扫平扫呈呈等密度或轻微低等密度或轻微低密度；密度；动脉期：动脉期：除瘢痕组织外除瘢痕组织外，肿块的，肿块的实质部分均匀强化实质部分均匀强化；并可见增粗血；并可见增粗血管影；病灶边界清楚，且有分叶；管影；病灶边界清楚，且有分叶；门静脉期和平衡期：门静脉期和平衡期：肿块常与周围肝组织呈近似等密度（或轻微略肿块常与周围肝组织呈近似等密度（或轻微略低低/轻微略高密度）。

轻微略高密度） 大部分大部分FNH患者可显示患者可显示中央瘢痕中央瘢痕，瘢痕组织在平扫时密度低于，瘢痕组织在平扫时密度低于实性部分，动脉期常无明显强化，门静脉期或平衡期实性部分，动脉期常无明显强化，门静脉期或平。