临床应用须知事项.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,临床应用,须知事项,新一代的机器,用于,急性肾衰竭替代治疗,和,血浆分离治疗法,治疗模式,1.SCUF -,S,缓慢,C,连续性,U,超滤,2.CVVH -,C,连续性,V,静脉,-,V,静脉,H,血液滤过,3.CVVHD -,C,连续性,V,静脉,-,V,静脉,H,血液,D,透析,4.CVVHDF -,C,连续性,V,静脉,-,V,静脉,H,血液,D,透析,F,滤过,5.HV-CVVH,H,高,V,容量,C,连续性,V,静脉,V,静脉,H,血液,F,滤过,6.HP-,H,血液,P,灌流,7.MPS-,M,膜式,P,血浆,S,分离,血透四大基本原理,弥散：溶质由于半透膜两侧的浓度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧跨膜移动，逐渐达到两侧浓度相等对流：液体经过透析膜移动同时带动溶质一起移动，溶质随着水的跨膜移动而移动血透四大基本原理,超滤：在血液透析过程中，水（与小分子一起）在血液透析液流体静力差作用下，从血液转运到透析液中。

吸附：血液净化过程中，血中的某些成分被吸附于透析膜或者活性炭、树脂上,缓慢连续超滤,（,SCUF,）,适应证和禁忌证,适应证,药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿难治性心力衰竭急、慢性肺水肿心肺功能不全或肺水肿时利尿剂无效的体液储留禁忌证,无绝对禁忌证，但下列情况应慎用1,、,严重低血压2,、致命性心律失常3,、存在血栓栓塞疾病高度风险的患者,缓慢连续超滤（,SCUF,）,原理,单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液治疗方式和处方,（,一）选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（,slow continuous ultrafiltration,，,SCUF,）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定SCUF,是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，,SCUF,的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受，适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者二）单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的,4,5,为宜。

三）,SCUF,的超滤率一般设定为,2,5ml/min,，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次,SCUF,的超滤液总量不宜超过,4L,SCUF,（缓慢连续性超滤）,治疗参数,调节血液流量率,超滤率,UFR,=600,毫升,/,小时,6000,毫升,/,小,UF,目标最高,10,000,毫升,CVVH,（连续性静脉静脉血液滤过）,治疗参数,血流量率,超滤率,(0 1800,毫升,/,小时,),置换液率,置换液率,600,毫升,/,小时,4200,毫升,/,小时,HV-CVVH,（高容量,连续性静脉静脉血滤）,治疗参数,血流量率,超滤率,(0 1200,毫升,/,小时,),高容量置换液率,两个置换液和透析液泵，例如：,前,稀释,600-4800,毫升,/,小时,后,稀释,600-4800,毫升,/,小时,高容量连续,/,连续静脉静脉血液滤过（,CVVH/HV-CVVH/iHV,）,适应症：,急性肾衰,去除毒性代谢产物,预防危及生命的电解质紊乱，如高钾血症纠正酸碱平衡，如代谢性酸中毒消除引起多器官衰竭、脓毒血症、,ARDS,、胰腺炎和创伤等的介质对利尿剂无效的液体储留，尤其是在心、肺功能不全或肺水肿的情况下,。

CVVH,除了可以除去多余液体的作用之外，还可清除溶质，纠正电解质紊乱和,PH,值CVVH,的效果和功能与用于治疗慢性肾衰的血液滤过相同高容量置换,HV-CVVH,是,CVVH,的改良技术，它能够达到较高的置换速度（达每分钟,160ml,），这将提高常规,CVVH,的疗效就技术方面而言，,HV-CVVH,与,CVVH,没有什么不同缩写仅代表每天可以处理,30,至,230L,的非常高置换体积这大大提高了这种技术的清除能力，因此可以接近年轻健康人的肾小球滤过率（每分钟,120ml,，每天,172L,）高容量置换,在滤过体积非常大的情况下，需要前稀释和后稀释，即在血液滤过器之前或者之后给予置换液以避免在体外循环中的血液过度浓缩HV-CVVH,的解毒效果要优于常规,CVVH,CVVHD,（连续性静脉静脉血液透析）,治疗参数,血液流量率,超滤率,(0 1800,毫升,/,小时,),DIALYSATE FLOW RATE,透析液,流量率,流量,600 4200,毫升,/,小时,连续静脉静脉血液透析,(CVVHD),适应症：,急性肾衰,预防危及生命的电解质紊乱，如高钾血症纠正酸碱平衡，如代谢性酸中毒。

排出毒性代谢产物对利尿剂无效的液体储留，尤其是在心、肺功能不全或肺水肿的情况下连续静脉静脉血液透析,(CVVHD),扩散,在,CVVHD,时，血液滤过器中的电解质溶液即透析液，利用对流原理沿毛细管外侧流动在这个过程中血液中的尿毒症毒素通过半透膜扩散到透析液中因此，,CVVHD,就可以避免出现在血液滤过中（尤其是后稀释模式）典型的血液浓缩过度现象当体外循环出现早期凝块形成时这一点十分有利于透析液中的小分子通过扩散充分饱和（如，尿素,95%,，,1.5L/hr,）但是，大分子的扩散作用比较慢，与血液滤过相比，中等大小分子的清除率要落后于尿素连续静脉静脉血液透析,(CVVHD,),血液透析,CVVHD,拷贝了慢性肾衰病人所用的标准透析治疗CVVHD,不使用从渗透纯化水制备的透析液，而使用袋装的血液滤过溶液（置换液）泵到透析器里，尿毒症毒素饱和以后废弃连续静脉静脉血液透析,(CVVHD),低流速透析液,与慢性血液透析,(HD),时所使用的大约,500ml/min,的透析流量不同，从实际出发，,CVVHD,透析液流速大约,15,至,50ml/min,CVVHD,每分钟清除率较低（,CVVHD,：每天,24,小时；,HD,每两天,4,小时），所以,CVVHD,比常规的血液透析更加有效。

CVVHDF,(,连续性静脉静脉血液透析滤过）,治疗参数,血液流量率,超滤率,(0-1800,毫升,/,小时,),透析液流量率,流量,600 4200,毫升,/,小时,置换液流量率,流量,600-4200,毫升,/,小时,连续静脉静脉血液透析滤过,(CVVHDF),急性肾衰排出毒性代谢产物预防危及生命的电解质紊乱，如高钾血症纠正酸碱平衡，如代谢性酸中毒消除引起多脏器衰竭、脓毒血症、,ARDS,、胰腺炎和创伤等的介质对利尿剂无效的液体储留，尤其是在心、肺功能不全或肺水肿的情况下连续静脉静脉血液透析滤过,(CVVHDF),血液透析滤过,CVVHDF,结合了,CVVH,与,CVVHD,，也就结合了血液滤过（,0.5L/hr,）与透析流动（,1L/hr,）这样就可以提高中等大小分子（过滤碎片）的清除率，同时还可以避免血液过度浓缩它的效率和功能与血液滤过透析相同，后者在,80,年代早期用于慢性肾脏置换疗法MPS,（膜式血浆分离）,开始的填充量大约,.10,毫升,冲洗,-300,毫升预设定只是,BP,Sub,停止,UF,超滤,-500,毫升预设定,要求,1000,毫升,/,血液部分,500,毫升,/,置换液部分,预充血浆,:,在连接病人之前马上充满大约,2,75,毫升的血浆,总预充生理盐水和回血浆量（如果需要）,=,大约,550,毫升,天平测量容量的进入不是秤总容量在天平上,在置换液管路内的血浆在治疗结束后可以用,生理盐水全部输回给患者，采用更换袋的,操作模式。

膜浆分离,(MPS),目的：,将含有毒素或致病物质的血浆分离出来,再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内,以达到清除毒性物质的目的,膜浆分离,(MPS),可用于：,清除炎症介质,清除内毒素,补充中和抗体,稀释毒素,膜浆分离,(MPS),适应症：,全身性感染或感染性休克,肝功能衰竭,风湿免疫病,药物中毒,重症肌无力及其危象,格林巴利综合症（,急性感染性多发性神经根神经炎,）,膜浆分离,(MPS),过滤膜,与透析相反，,MPS(,膜浆分离,),需要使用特殊的过滤膜，该膜允许血浆蛋白透过血浆，即所有的非细胞血成分，就可以被膜过滤器分离，然后被丢弃从而达到去除致病蛋白的目的血浆也可以通过离心法来进行分离，也就是不需要膜过滤器，在这种情况一般称为“血浆分离”为了补充被过滤掉的血浆，将给予患者相同量的等胶体渗透压人血浆白蛋白或者是新鲜冷冻血浆在这个过程中，包含致病蛋白的患者血浆将持续等容地被置换液所替代，因此这种治疗方法也称为“血浆置换疗法”膜浆分离,(MPS),小容量置换,MPS,的效率与功能与,CVVH,相同因为对天平精确性要求不高，一般每段时间只置换,5,至,6,升血浆，而,CVVH,和,HVCVVH,可达,30,升或以上。

膜式血浆分离,(MPS),治疗参数,血液流量率,血浆流量率,(10 50,毫升,/,分钟,),血浆容量,(50 5000,毫升,l),需要大约,275,毫升的血浆在连接患者之前去,预充管路,HaemoPerfusion,血液灌流,(HP),治疗参数,血液流量率,唯一的参数,血液灌流,(HP),血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法,通过吸附排除毒性物质，包括蛋白结合物质用于抢救药物和毒物中毒血液灌流,(HP),吸附,血液灌注是通过吸附作用去除毒素用于不能使用透析或血液滤过来去除病人血中毒性物质的情况，如蛋白固定可用于治疗服药自杀或治疗中毒脑衰竭与常规透析一样监测体外血液循环监视吸筒和 血泵之间的吸筒入口压（过滤前压力）可及早发现任何凝块血液灌流,(HP),吸附筒,将患者与由血泵驱动的体外循环机相连血液不经过透析器，而是经过充满小吸附颗粒的吸附器筒包被吸附剂材料增加了吸附表面积但是，小颗粒比血液细胞要大很多，允许血细胞从颗粒之间的空隙通过吸附筒的入口和出口由尺寸合适的筛所封闭，允许血细胞通过而阻止体积相对较大的吸附颗粒通过。