抗菌药物合理应用原则解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物合理应用原则解读,3,选用的品种及给药方式是否合适,病原菌,感染部位,感染严重程度,患者病理生理情况,有无抗菌药物应用指征,为什么使用,什么人使用,使用时机,经验是不是指征之一,问题一,问题二,原则指南、专家共识,合理：合乎道理或事理,PK/PD,证据,科学与政策依据,科学依据,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,是最高科学依据，但偏重原则而不是具体临床诊治指南,参考国内外感染方面的诊治指南，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题；,政策依据,抗菌药物临床应用管理办法,具最高行政权威（规章）；,历年抗菌药物临床应用规范文件；,与,抗菌药物临床应用指导原则,、,抗菌药物临床应用管理办法,等冲突的指南、临床路径均应修正；,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,何为指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物,由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征应用抗菌药物,缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,不是指征,门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物,昏迷、休克（非感染性）、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者；,预防用药就是覆盖所有病原体；,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,抗菌药物滥用与细菌耐药,抗菌药物滥用,耐药菌出现并广泛传播,抗菌药物滥用,耐药菌出现并广泛传播,抗菌药物合理应用,院感防控,困扰,1,：发热感染细菌感染,发热是感染性疾病最主要的临床表现,但不仅仅是感染性疾病最主要的临床表现,FUO,的鉴别诊断,1/3,感染性疾病，如结核、病毒感染（传单）、伤寒、肝脓肿、心内膜炎、神经系统感染,特别是肺部感染，有时与肺栓塞（肺梗死）、,COP,、心梗后心衰相鉴别,1/3,结缔组织病，如,SLE,、皮肌炎、血管炎,1/3,肿瘤，如淋巴瘤,为你支招：提高水平,&,强化概念,提高水平,强化概念,作为呼吸科医生要勇于承担责任,尤其对于发热待查的鉴别诊断,临床微生物,&,影像学检查,，综合诊治感染性疾病,抗菌药物退烧药,再次强调指征的必要性，做到有理有据,有多种疾病、复杂结构改变（结核、支扩）的复杂感染,肿瘤放、化疗后的发热,手术后的并发症,抗感染治疗效果不佳的“肺炎”,淋巴瘤也会是肺炎,心衰也会是肺炎,COP,也会是肺炎,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,困扰,2,：临床诊断容易，病原诊断困难,临床诊断,肺炎（肺部感染）,胆囊炎,脑膜炎,尿路感染,感染性心内膜炎,病原诊断,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,支原体,病毒,结核,&NTM,曲霉菌,为何病原诊断困难,病原微生物不易检出,苛养菌培养,病毒检测手段有限,临床医生送检意识不强,血培养送检率低，阳性率低,用药后采集标本,临床微生物检验实力软、硬实力不均衡,微生物培养结果解读缺乏金标准,定植,or,致病,药敏结果敏感，临床治疗无效,or,经验用药有效，而药敏结果耐药,药敏结果中没有我用的药,为你支招：政策强制用药前送检,2011,年,多接受抗菌药物治疗患者，微生物送检率,30%,2012,年,-2015,年,抗菌药物使用前微生物标本送检：,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于,50%,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于,80%,为你支招：提高血培养送检率,血培养标本采集时间与体温、寒战无关，但用药前采集可提高阳性率,规范血培养操作,双抽四瓶,足够的采血量,采集流程合乎规范（护士）,会识别血培养是否污染,培养出,G-,菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，多数可以确认为致病,培养出凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、芽孢杆菌等时，污染？感染？,采集多套,为你支招：临床,&,微生物捆绑式发展,血培养标本采集时间与体温、寒战无关，但用药前采集可提高阳性率,规范血培养操作,双抽四瓶,足够的采血量,采集流程合乎规范（护士）,会识别血培养是否污染,培养出,G-,菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，多数可以确认为致病,培养出凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、芽孢杆菌等时，污染？感染？,采集多套,18,临床科室,&,微生物室捆绑,实验室建立,综合医院微生物实验室,和感染性疾病科设置研究,临床诊治,急性呼吸道感染性疾病病原学诊断和临床特征研究,58%,微生物实验室生物安全建设,微生物实验室生物质量管理体系建立(,ISO15189,),微生物实验室能力建设针对急性呼吸道传染病开展新的诊断项目,综合医院感染性疾病科门诊、病房管理及人才培养模式,流感样病例流行特征研究,急性上呼吸道,A,群链球菌感染流行特征研究,社区获得性肺炎的流行特征研究,新发未知病原体研究,68%,综合医院结合自身优势，构建自我特色的临床诊疗,&,微生物检验平台,为你支招：,BEDSIDE,要大写,痰标本可能不是检测细菌性肺炎最佳标本,美国微生物协会微生物标本送检指南,必须在医护人员直接指导下采集标本,，清洗口腔，咳深部痰，及时送检（,2h,，,RT,；,24h,，,4,）,Manual of clinical microbiology 11,th,痰标本送检次数：每天,1,次，连续,3,天；除非痰液外观性状发生改变，否则不建议,24h,联系送检,为你支招：向微生物老师虚心请教,多问：,简单的要问：血培养报警四问：单瓶,or,双瓶，需氧,or,厌氧，报警时间，镜下形态；,复杂的要问：你听说过缺陷乏养菌吗？你听说过纹带棒杆菌吗？少见菌药敏如何？经验性治疗是否有推荐？你知道药敏,80/20,原则吗？,多看：,特殊病原体要看：奴卡、曲霉、毛霉、隐球菌,多学：,京港感染论坛,实用临床与微生物检验,困扰,3,：同一个病原菌，治疗策略不同,举例：葡萄球菌的抗感染治疗,不产青霉素酶菌株（,200RU/mL,，,p-ANCA,（,MPO,）,阴性,经皮肺穿刺活检：穿刺组织为纤维组织、周围小动脉环绕，纤维组织内可见肉芽肿性炎，肉芽肿中心可见不规则坏死，,血管壁周围肉芽肿性炎可能,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,掌握同一类抗菌药物共性及特性（如,内酰胺类）,内酰胺类药物共性,结构上具有,内酰胺环,杀菌剂,多数品种半衰期,1h,左右，因此需要多次给药,多数品种不良反应少，可加大剂量给药,相同特性品种中存在交叉耐药,内酰胺类药物特性,分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同,特殊人群使用应注意肝肾功能调整,各品种不良反应不同,掌握不同类别抗菌药物特性,药效学,PD,抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应,作用机制、杀菌抑菌情况,药动学,PK,吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝脏、肾脏）,PK/PD,特性,临床应用,适应症,不同部位感染不同特点,不良反应,不同人群选择用药注意事项,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,困扰,5,：药物选择容易，疗效转归不佳,药物,人体,服务患者,免疫反应,病原体,致病,致敏,PK/PD,原则,可能的不良反应,杀菌,/,抑菌,耐药,为你支招：宿主因素需要引起重视,纠正免疫缺陷状态,粒细胞缺乏或减少,激素及免疫抑制剂使用,处理基础疾病,全身性如糖尿病,结构性疾病如支气管扩张、肺结核空洞,低蛋白血症,原发感染灶的处理,脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等,留置导管、植入物的去除,为你支招：重症患者应重视,PK/PD,为你支招：重症患者应重视,PK/PD,为你支招：局部用药应当避免,抗菌药物的局部应用只限于,少数情况,全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）,眼部及耳部感染的局部用药等,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药,抗菌药物雾化使用属超适应症用药,为你支招：联合用药严格把握,病原菌尚未查明的严重感染，,包括免疫缺陷者的严重感染,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染,需长疗程治疗，如某些侵袭性真菌病，结核和非结核分枝杆菌,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效,为你支招：抗菌疗程，病,&,菌不同,抗菌治疗最常见的疗程是,1-2,周，通常原则是急性感染热退后,3-4,天,“同菌不同病”,如肺炎链球菌肺炎，至少,5,天，体温正常,48-72,小时，同时评估临床稳定,肺炎链球菌脑膜炎，疗程,10-14,天,“同病不同菌”,小结,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,是政策也是工具，是原则，不是指南！有不足但必须遵守！,抗菌方案指定需综合评判人体、细菌、药物之间关系,抗菌药物的经验治疗要有目的性,需要掌握抗菌药物特性，尤其是,PK/PD,原则,。