外科学复习整理 神经外科.docx

颅内高压/脑疝、颅脑损伤l 颅内高压 Increased ICP1. 生理指标：ICP 80~180mmH2O（6~13.5mmHg；儿童50~100mmH20）；颅腔容积 1400~1500ml，其中血容量占2%~11%，脑脊液150ml（45%位于颅腔内）；2. 病因与发病机制脑体积增加脑水肿血管源性、细胞毒性；局限性、弥漫性；颅内血容量增加脑血管扩张高碳酸血症、血管性疾病如AVM脑脊液含量增加分泌过多（肿瘤、炎症）吸收障碍、循环障碍颅内占位病变肿瘤、血肿、脓肿颅腔狭小3. 影响颅内压增高的因素：① 年龄（儿童颅缝可适度扩张、老年人适度脑萎缩，故颅高压耐受性好于青壮年）② 病变扩张速度 ③ 病变部位伴发脑水肿的程度④ 全身情况4. 弥漫性颅内压增高：无明显的压力差，脑组织移位不明显，耐受力好；局灶性颅内压增高：多为局灶性扩张性病变，存在压力差，造成脑组织移位，耐受力不好5. 调节：① 脑脊液减少；② 血流量调节—Normal：50~55ml/（100g-min）CBF=脑灌注压CPP/脑血管阻力CVR；A. 初期—脑血管自动调节（PaCO2在30~50mmHg）；B. 严重缺氧—PaCO2>50mmHg，脑血管麻痹，依赖自主神经，产生全身血管加压反应或库欣反应——升高动脉压伴心率减少、心搏量增加和呼吸深慢；6. 分期和临床表现：代偿期→ 早期（头痛、呕吐）→高峰期→衰竭期高峰期：颅内压增高三联征：头痛、呕吐、视盘水肿；全身血管加压反应；脑水肿、胃肠功能紊乱、神经性肺水肿衰竭期：瞳孔散大、去脑强直、血压下降、脉搏细速、呼吸停止，颅内压可达平均动脉压水平；7. 诊断：出现颅内高压三联征可诊断；辅助检查：颅骨X线摄片；腰椎穿刺；颅内压监护；8. 治疗：病因治疗；对症治疗（降压）① 一般处理：注意生命体征的改变，尤其是意识的变化；注意内环境的稳定，尤其是电解质的稳定；强调保持大便通畅。

② 去除病因：开颅术Craniotomy（肿瘤、血肿、脓肿、肉芽肿、AVM等）；③ 药物控制炎症、水肿、血压；20%甘露醇（有活动性出血而无手术条件者禁用）、糖皮质激素、冬眠低温、吗啡合理使用④ 脑室腹腔分流术 V-P shuntl 急性脑疝 herniation：颅腔内存在压力差→脑组织移位(高压→低压)=脑疝形成小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）；枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）；大脑镰疝（扣带回疝）；1. 小脑幕切迹疝——患侧动眼神经、脑干、后交通动脉、大脑后动脉受到挤压和牵拉；① 颅内压增高：头痛明显加重；② 意识改变：逐渐加重；③ 瞳孔变化：同侧，先小后大；晚期双侧瞳孔散大；④ 运动障碍：多为对侧偏瘫，角弓反张⑤ 生命体征紊乱：血压升高、脉缓有力、呼吸深慢、体温上升；晚期则衰落2. 枕骨大孔疝：头痛、呕吐剧烈，颈项强直，可无“先兆”地出现呼吸停止、昏迷；3. 大脑镰下疝：旁中央小叶受压，大小便失禁、对侧下肢轻瘫l 颅脑损伤1. 损伤方式直接损伤：暴力直接作用于头部引起加速性损伤相对静止的头部受外力作用呈加速赶运动，着力伤coup injury减速性损伤运动着的头部撞到静止物体，对冲伤contrecoup injury挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部间接损伤：其他部位传导引起高处坠落时下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底挥鞭伤 whiplash injury创伤性窒息 traumatic apnea(asphyxia)，胸部受压引起沿上腔静脉逆流引起血管出血2. 头皮损伤（头皮5层结构：表皮、真皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜）① 头皮血肿：（因头皮血管止血不止，应及时清创）A. 皮下血肿（较局限）（小的凹陷性骨折易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需拍X片）B. 帽状腱膜下血肿（较大，可延及全头，不受颅缝限制）C. 骨膜下血肿（较大，但不超越颅缝，可有波动）② 头皮裂伤：出血多，尽早施行创伤缝合；③ 头皮撕脱伤：整形科处理3. 颅骨骨折① 分类是否与外界相通开放性、闭合性骨折形态线形骨折（包括颅缝分离）、凹陷性骨折（包括粉碎性骨折）按部位颅盖骨折：多为线形骨折颅底骨折（做开放性骨折处理），诊断不必依赖于放射学检查② 骨折处理A. 线形骨折一般不需要特殊处理，当骨折线过静脉窦或血管沟时应高度警惕硬膜外血肿B. 颅底骨折按开放性损伤处理C. 有颅骨骨折者，应注意颅内的损伤③ 凹陷性骨折手术治疗适应征：★颅内压增高 ★局灶性神经功能障碍，如偏瘫、失语等 ★凹陷深度超过1公分注意：位于静脉窦附近者；开放性者，骨折片应去尽；硬膜应缝严，缺损应修补；④ 颅底骨折多数由颅盖骨折延伸而来，多为线性骨折；临床表现：耳、鼻出血或脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或黏膜下瘀斑（Battle’s sign—乳突下淤血；熊猫眼—眶周淤血）；4. 脑损伤（接触力：局部脑损伤；惯性力：弥漫性脑损伤）——多见于额颞叶A. 原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括脑震荡、脑挫伤、脑裂伤及弥漫性轴索损伤，症状及体征于伤后立即出现，不需要开颅手术，预后取决于伤势轻重；B. 继发性脑损伤：脑水肿、脑肿胀、颅内血肿；Ø 脑震荡Concussion① 一过性的脑功能障碍；② 短暂的意识丧失，逆行性遗忘；意识障碍不超过30分钟；③ 无肉眼可见的病理改变，现行的检查无阳性结果；Ø 弥漫性轴索损伤外伤DAI① 头部受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤② DAI好发于神经轴索聚集区，肉眼可见小出血灶，一般不伴有脑挫裂伤和血肿③ 显微镜下发现轴缩球（axonal retraction ball）是确认DAI的主要依据④ 分级——Ⅰ级：镜下轴缩球；Ⅱ级：肉眼可见胼胝体撕裂出血灶；Ⅲ级：脑干上端背外侧组织撕裂出血灶⑤ 诊断标准▲：伤后持续昏迷>6h；CT显示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确的脑结构异常的伤后植物状态；创伤后弥漫性脑萎缩；尸检特征性病理改变；Ø 脑挫裂伤：意识障碍；头痛、恶性、呕吐；局灶症状① 一般处理：体位（抬高床头）；保持呼吸道畅通；营养支持；躁动和癫痫的处理；高热的处理；脑保护、促苏醒和功能恢复的药物；② 防止脑水肿或脑肿胀；③ 手术治疗：继发性脑水肿严重、血脂清除后颅内压无缓解、出现恶化性脑疝；Ø 原发性脑干损伤：伤后立即意识障碍；瞳孔变化；眼球运动异常；锥体束征和去脑强直；生命体征变化，立即出现呼吸功能紊乱；消化道出血、顽固性呃逆等；Ø 下丘脑损伤：嗜睡，意识障碍；体温条件障碍；尿崩症；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱；Ø 继发性脑损伤① 硬膜外血肿30%，多为急性A. 主要来源于脑膜中动脉，血肿多见于颞部，额顶部，颞顶部；B. 可以合并硬膜下血肿或挫裂伤；积极处理，预后良好C. 临床表现：意识障碍，有典型的“中间清醒期”（原发性昏迷—情醒—血肿导致昏迷）；颅内高压—幕上血肿可形成小脑幕切迹疝，幕下血肿可形成枕骨大孔疝；神经系统体征多为原发性脑损伤表现；② 硬膜下血肿40%，多数急性或亚急性，慢性型较特殊A. 复合性血肿：合并脑挫裂伤，病情严重，预后极差单纯性血肿：临床表现近似于硬膜外血肿，如极早处理，预后可以B. 额极、颞极及其底部是好发部位；出血主要来源于脑皮质血管C. 慢性硬膜下血肿多为老年人，常有轻微外伤史，出血机理有多种学说；临床类型：高颅压型、脑瘤型、老年痴呆型（易误诊）；预后好，高龄仍应积极手术③ 迟发性颅内血肿伤后首次CT 等影像学检查无颅内血肿，以后的检查中发现血肿CT等影像学再次检查时发现原无血肿的部位发现新出现的颅内血肿注意：颅内原有小的血肿，复查时明显增大，出现严重颅内压增高并有脑疝者，虽非迟发性颅内血肿，但处理相同，应重视硬膜外血肿Epidural hematoma硬膜下血肿Subdural hematoma发生率约占外伤性颅内血肿30%约占外伤性颅内血肿的40%发生机制大多属于急性型，多见于着力部位多数急性或亚急性，大多由对冲性脑挫裂伤所致。

既可见于着力部位，也可见于对冲部位好发部位颞部、额顶部和颞顶部额极、颞极及其底面出血来源脑膜中动脉脑皮质血管临床表现1. 意识障碍：有中间清醒期2. 颅内压增高3. 瞳孔改变4. 神经系统体征1. 意识障碍：急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重2. 颅内压增高3. 瞳孔改变4. 神经系统体征影像学特点（CT）双凸镜形或弓形高密度影新月形高密度、混杂密度或等密度影治疗方案一经确诊立即手术：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血疑有硬膜下血肿应切开硬膜探查、清除血肿、止血5. 开放性颅脑损伤A. 非火器所致开放性脑损伤利器：脑损伤常局限于着力点部位；钝器：尚有惯性力所致的对冲性脑损伤手术后常可出现ICP增高甚至昏迷伤后癫痫发生率高B. 火器所致开放性脑损伤：头皮软组织伤；非穿透伤；穿透伤（非贯通伤，贯通伤；切线伤）6. 脑损伤的处理Management of Brain InjuryA. 重点处理继发性脑损伤，特别是颅内血肿；关键是早期发现、诊断，一旦出现脑疝，需争分夺秒，尽早解除颅内高压；B. 病情观察——意识障碍程度；瞳孔改变；神经体征，如锥体束征；生命体征；特殊监测C. 脑损伤的分级① 轻型（GCS≥13）：单纯脑震荡，昏迷时间小于20分钟，有症状无体征② 中型（GCS9～12）：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内，有阳性体征，无明显脑受压表现③ 重型（GCS≤8）：广泛脑挫裂伤、血肿、脑干损伤、严重DAI，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变D. 评估与处理① 是否存在立即危及生命的情况A、B、C② 是否为开放性颅脑损伤③ 是否存在颅内压增高④ 是否存在需要手术处理的病变⑤ 如存在手术可能性，应尽快行术前准备⑥ 全过程均应尽可能地保证生命体征的平稳、尽量控制ICP及CPP⑦ 昏迷病人的管理：呼吸道：尽早行气管切开，勤吸痰，甚至在支气管镜下吸痰，呼吸机指征应放宽体位：定时翻身拍背按摩，注意褥疮的发生；营养：强调早期肠内营养，尽量少用TPN，注意补充足量的淀粉，胃造瘘有一定的优点，推荐胃镜下经皮穿刺胃造瘘PEG，成品肠道内营养液导尿管：1周更换1次，护理得当可适当延长，甚至半月或1月，注意感染⑧ 脑水肿的治疗— ICP↓脱水：常用甘露醇、速尿及甘油果糖，不推荐白蛋白，注意内环境稳定过度换气：短时间内有肯定的疗效亚低温疗法：目前公认有肯定疗效⑨ 手术治疗开放性脑损伤：如生命体征稳定，CT检查后立即进行手术清创、有血肿者应同时行血肿清除，注意异物及碎骨片闭合性脑损伤：手术是为了解除脑疝及颅内压增高，主要有颅内血肿及广泛脑挫裂伤⑩ 颅内血肿的手术指征▲意识障碍逐渐加重 ICP>270mmH2O，并持续上升有局灶性神经定位体征血肿量幕上>40 ml,幕下>10 ml中线移位>1 cm,脑室受压非手术治疗无明显疗效甚至病情加重⑪ 蛛网膜下腔出血的处理头痛剧烈，发热，可伴颈项强直可对症给药解除血管痉挛，用尼莫同腰穿放血性CSF，往往有立竿见影的疗效放血性CSF对预防外伤后脑积水有一定作用⑫ 对症治疗及并发症处理：外伤性癫痫可有多种发作类型，但以癫。