肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015版)讲解.ppt

青海红十字医院 QING HAI RED CROSS HOSPITAL 中国医师协会外科医师分会 包虫病外科专业委员会 肝两型包虫病诊断与治疗 专家共识（２０１５版） 摘要 肝包虫病主要有囊型和泡型两种类型目前肝包虫病 外科治疗的手术方式繁多，不同地区诊断与治疗技术 水平存在差别，流程不规范为规范肝包虫病的诊断 与治疗，最大限度提高治愈率，中国医师协会外科医 师分会包虫病外科专业委员会组织相关领域的专家制 订了《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（２０１５ 版）》，重点阐述肝两型包虫病的生物学特性、分型 、诊断流程、术前评估、治疗原则、手术方式的选择 、操作规范、规范药物治疗及随访等方面，供临床医 师参考 前言 肝包虫病，又名肝棘球蚴病，是一种古老的人畜共患性寄生虫 病肝包虫病主要有两种类型，即由细粒棘球绦虫的虫卵感染 所致较常见的囊型包虫病；另一种是由多房棘球绦虫的虫卵感 染所致的泡型包虫病近年来随着旅游业的发展、人口的流动 和家犬的急剧增多，肝包虫病已成为全世界流行性疾病，严重 危害全世界公共卫生和经济发展按世界卫生组织（ＷＨＯ） 以２％人群发病率为高发地区，我国西部人群包虫病的感染率 为３．１％～３１．５％，患病率为０．５％～５．０％，其 中青藏高原部分地区人群患病率为５．０％～１０．０％。

据 ２０１０年国家卫生和计划生育委员会“防治包虫病行动计划（ ２０１０－２０１５）”，我国西部地区包虫病平均患病率为１ ．０８％，受威胁人口约为６６００万，每年造成直接经济损 失３０亿元［１］  前沿 基于１８、１９世纪基础与临床医学的研究成果，２０世纪以来近代 外科学发展迅猛，包虫病的诊断与治疗亦不断改进和创新，迈进了快 速早期诊断、拓宽根治、减少并发症、减轻患者痛苦、加速康复的时 代我国肝包虫病主要分布在经济欠发达的西部农牧地区，医疗条件 和医疗水平有限包虫病本身生物学特征较特殊，主要手术方式繁多 ，因诊断流程、手术操作及药物治疗不规范等原因导致患者治疗后并 发症多、复发率高部分医院并发症发生率和复发率甚至＞３０％ 肝包虫病患者首次就诊如不能得到有效的诊断与治疗，将大大增加多 次手术的风险，亦是西部牧民群众“因病致贫、因病返贫”的原因之一 为了推动我国肝包虫病诊断与治疗工作规范、有效、安全的开展和 推广应用，中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会组织外 科、病理、检验、影像、介入等多个学科的专家共同参与，在中国医 师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会第一届委员会西宁常务委 员会上讨论，起草形成了《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（２０ １５版）》。

希望该共识能帮助临床医师对肝包虫病的诊断与治疗制 订最佳的策略，有效提升根治水平，降低手术并发症发生率和复发率 肝囊型包虫病 肝囊型包虫病病理学形态结构与生物学特性肝囊型包 虫病病理学形态结构可分为外囊和内囊外囊是在内 囊周围形成的一层纤维包膜，病程长时外囊肥厚，厚 度为１～２ｃｍ内囊为包虫的本体，由两层构成， 内层为生发层，外层为多层角质层囊内容物有囊液 、育囊、原头节、生发囊和子囊囊液无色透明，囊 壁破裂可使囊内容物外溢导致过敏反应甚至过敏性休 克，亦可在腹腔内播散种植生成新的包虫囊 肝囊型包虫病  肝囊型包虫病的包虫囊呈膨胀性生长，对周围肝组织和 主要管道产生压迫直径每年增长１～４ｃｍ，其增长速 度与寄生部位、患者年龄及病程长短等因素有关［１］ 因此，包虫生长病程分为３期： 早期为生长旺盛期，中期为生长缓慢期，晚期为生长停滞 期  推荐１：基于病理学形态结构中外囊是在内囊周围形 成的一层纤维包膜，囊液外溢导致过敏反应，亦可在腹腔 内播散种植等特点，应将包虫外囊完整切除达到根治手 术过程必须轻柔，避免过度挤压包虫囊致破裂，造成严重 后果术中预防性使用抗过敏药物100ｍｇ氢化可的松。

肝囊型包虫病分型 ＣＬ：囊型病灶（单房囊性占位，内容物回声均匀， Ｂ超检查结果无特异性影像学表现） ＣＥ１：单囊型（包虫囊内充满水样囊液，呈现圆形 或卵圆形的液性暗区包虫囊壁与肝组织密度差别较 大，而呈现界限分明的囊壁本病的特异性影像学表 现为内、外囊壁间有潜在的间隙界面，可出现“双壁征 ”Ｂ超检查示包虫囊后壁呈明显增强效应，用探头震 动包虫囊时，在暗区内可见浮动的小光点，称为“囊沙 ”） 肝囊型包虫病分型 ＣＥ２：多子囊型（在母囊暗区内可呈现多个较小的球形 暗影及光环，形成“囊中囊”的影像学特征性Ｂ超或ＣＴ 检查呈花瓣形分隔的“车轮征”或者“蜂房征”） ＣＥ３：内囊塌陷型（肝包虫破裂后，囊液进入内、外囊 壁间，出现“套囊征”；若部分囊壁由外囊壁脱落，则显示“ 天幕征”，继之囊壁塌瘪，收缩内陷，卷曲皱折，漂游于囊 液中，出现“飘带征”） ＣＥ４：实变型（包虫逐渐退化衰亡，囊液吸收，囊壁折 叠收缩，继之坏死溶解呈干酪样变，Ｂ超检查示密度强弱 相间的“脑回征”） ＣＥ５：钙化型（包虫病程长，外囊肥厚粗糙并有钙盐沉 着，甚至完全钙化Ｂ超检查示包虫囊密度增高而不均匀 ，囊壁呈絮状肥厚，并伴宽大声影及侧壁声影）。

肝囊型包虫病诊断 肝囊型包虫病影像学诊断：肝囊型包虫病起病隐匿， 临床症状和体征无特异性目前，影像学检查对肝囊 型包虫病的诊断较其他手段更可靠而直观，是肝囊型 包虫病诊断的理想选择 超声检查（ＵＳ） 肝囊型包虫病具有典型的超声表现，肝内圆形无回声 病灶，在暗区内可见浮动的小光点，出现“囊沙征”； 囊壁光滑完整，仔细观察可见双层结构，出现“双壁征 ”；囊壁粗糙肥厚或周边钙化呈强回声，出现“弧形钙 化”；内囊壁塌陷呈“水上浮莲征”；多子囊呈“蜂窝征” 等超声检查在肝囊型包虫病诊断及分型中发挥着重 要作用对术后随访和不宜手术而行药物或穿刺治疗 者疗效的判定，超声检查简单、快速、无创、无辐射 、重复性好，是首选的检查方法 计算机断层成像（ＣＴ） ＣＴ检查不仅局限于对肝囊型包虫病的诊断，ＣＴ血 管成像（ＣＴＡ）检查能够准确显示两型包虫病灶累 及血管时的血管受压变窄、移位情况，ＣＴ胆管成像 （ＣＴＣ）检查可清晰直观地显示包虫病灶与胆管的 关系，明确有无包虫囊破入胆管等情况，对术前准备 、手术规划和术中操作具有重要的指导意义 磁共振成像（ＭＲＩ） ＭＲＩ检查具有多参数、高清晰度等优点，对合并感 染、破裂等继发性变化的复杂不典型肝囊型包虫病， 应用磁共振水成像可清楚显示囊型包虫的细微结构从 而帮助定性；磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）检查能 非常清晰地显示包虫破入胆管以及是否合并有胆管的 梗阻、破坏及邻近胆管的受压移位等信息，有助于临 床制订手术治疗方案及评估预后。

推荐 超声检查是肝囊型包虫病准确、有效的首选诊断方法 ，尤其是术后随访或不宜手术而行药物治疗者疗效判 定的首选检查方法ＣＴ和ＭＲＩ检查具有多角度、 多参数、高清晰度等优点，病灶位置及与血管和胆管 的关系可多方位、立体显示，能够更准确判断血管和 胆道并发症，对选择手术及治疗方案，设计手术方式 ，预想手术进程和减少术后并发症等有重要的指导意 义对于复杂不典型包虫病，应用ＭＲＣＰ检查可清 楚显示囊型包虫的细微结构从而帮助定性，这在鉴别 诊断中是对其他影像学检查方法的重要补充而术中 胆道造影检查能帮助精准缝合囊内胆管漏口，有效预 防残腔胆汁漏 肝囊型包虫病免疫学诊断 肝囊型包虫病的免疫学诊断方法研究由来已久，其意 义在于： （１）佐证影像学诊断或临床诊断 （２）无明显特征囊性影像学表现或无症状患者的早 期诊断及鉴别诊断 （３）对经手术或药物治疗的患者疗效随访评价以及 对流行地区进行分子流行病学调查亦具有重要价值 肝囊型包虫病免疫学诊断 传统的卡松尼皮内试验（Ｃａｓｏｎｉ试验）由于假 阳性率高（１８％～６７％）且主动致敏所致免疫干 扰严重影响治疗后随访，故《ＷＨＯ包虫病诊断治疗 指南２００１版》中对其予以废止。

目前常用的检测 方法有酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）、间接血凝 法（ＩＨＡ）、点免疫胶体金渗滤法（ＤＩＧＦＡ） 等ＸＪＨＣＲＩ研制的４种抗原组合胶体全快速诊 断试剂盒，具有简便、高效、低耗及较好的灵敏度（ ＞８５％）和特异度（＞８５％）等优点，是流行病 学调查和筛查以及基层医院诊断的首选方法 肝囊型包虫病鉴别诊断 先天性肝囊肿需要与单囊型肝囊型包虫病鉴别先天 性肝囊肿无流行病学史，囊壁较薄且光滑，无钙化， 囊液均匀，无“囊沙征”、“双层壁”及“弧形钙化”等典型 影像学特征，免疫学诊断多呈阴性反应 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿：需要与合并感染的肝囊型包虫病鉴别 肝囊型包虫病合并感染常是因包虫囊与胆道相通引 起，外囊是无血管的一层纤维包膜，所以全身中毒症 状轻，但常伴有不同程度的胆管炎表现细菌性肝脓 肿无流行病学史，全身中毒症状较重，影像学检查示 病灶囊壁及内部的分隔可见条状或点状血流信号或强 化，亦可借助包虫免疫试验加以鉴别 肝泡型包虫病 肝泡型包虫病：液化空洞型肝泡型包虫病需要与单囊 型肝囊型包虫病鉴别，钙化型肝泡型包虫病需要与实 变型和钙化型肝囊型包虫病鉴别两种类型包虫病从 致病原、临床表现、影像学特征、免疫应用学、治疗 原则及预后都不尽相同。

治疗 ＷＨＯ包虫病指导纲要建议肝囊型包虫病以手术为主 要治疗方法，以药物治疗为辅助治疗方法 手术治疗 彻底清除和杀灭包虫虫体而达到治疗目的，常用的手 术方式有：（１）肝囊型包虫病内囊摘除术２） 肝囊型包虫病外囊完整剥除术３）肝囊型包虫病 内囊摘除＋外囊次全切除术４）肝囊型包虫病肝 部分切除术５）肝囊型包虫病经皮穿刺引流囊液 术６）腹腔镜肝囊型包虫病摘除术 适应证 （１）包虫囊平均直径＞５ｃｍ的单囊型、多子囊型 和内囊塌陷型肝囊型包虫病２）包虫囊平均直径 ＜５ｃｍ，但位于肝脏第一、第二肝门，很可能带来 严重并发症（如梗阻性黄疸、门静脉高压症、布加综 合征等）的各种分型的肝囊型包虫病３）合并并 发症的各种分型肝囊型包虫病４）包虫囊平均直 径＜５ｃｍ的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型 包虫病，药物不良反应大，无法坚持药物治疗，或药 物治疗半年以上病灶继续变大的肝表面囊型包虫病 肝囊型包虫病外囊完整剥除术 肝囊型包虫病外囊剥除术（紧贴包虫外囊壁完整剥除外囊 ，或者减压后剥除外囊，称之为肝囊型包虫病外囊完整剥 除术），可更好地解决术后复发、胆瘘、合并感染等难题 该手术方式可称为肝囊型包虫病的“根治术”，是根治性 治疗肝囊型包虫病更为理想的手术方式。

适应证：理论上，手术史、包虫囊大小、形态、分型、数 目不应作为肝囊型包虫病外囊完整剥除术的禁忌证指标， 但包虫囊巨大，手术操作空间窄小，或包虫囊肿与周围组 织粘连严重无法游离，不能充分显露手术视野；包虫囊与 周围肝组织间难以找到“潜在间隙”；包虫囊囊壁较薄易破 裂者，建议改用其他手术方式 肝囊型包虫病肝部分切除术 肝囊型包虫病术后并发症发生率高的主要原因是外囊 残腔存在早在１９６５年法国医师已采用肝切除术 达到根治肝囊型包虫病目的尤其近年来随着肝切除 技术的进步，该手术方式已成为根治肝囊型包虫病的 主要方法之一 适应证：①多发包虫囊局限在一个肝段或叶内②复 发的厚壁包虫囊合并囊内感染或血性肉芽肿③外囊 残腔内胆汁漏长期带管或反复清创不愈 肝囊型包虫病外囊次全切除术 肝囊型包虫病外囊完整剥除术虽然是一种较为理想的根治 性手术方式，但对术者技术和器械条件的要求较高强行 剥除靠近肝门及重要脉管的肝囊型包虫病很可能损伤主要 胆管或血管，带来严重并发症肝囊型包虫病内囊摘除＋ 外囊次全切除术是在内囊摘除术的基础上，最大限度地切 除了外囊壁，使大部分包虫术后残腔变成“壁”，从而大大 降低了术后因存在残腔带来的感染或胆瘘等并发症。

另外 ，肝囊型包虫病内囊摘除＋外囊次全切除术对于紧贴肝门 或周围解剖层次不清的外囊壁予以保留，降低了手术风险 ，缩短了手术时间。