移植肾慢性排斥反应的某些进展.doc

    移植肾慢性排斥反应的某些进展        关键词　慢性排斥　肾移植　免疫抑制剂 　　随着配型技术的不断发展及新型免疫抑制剂应用于临床，早期急性排斥发生率明显下降，移植肾短期存活率得到显著提高但是，慢性排斥反应仍然是移植肾功能减退和最终移植肾丧失最主要的原因［1］本文就移植肾慢性排斥反应的临床和病理诊断、免疫和非免疫性因素方面的最新研究进展作一综述旨在深入研究慢性排斥反应的原因，提供有效的防治措施1　慢性排斥的临床和病理研究　　慢性排斥的发病机制尚不十分清楚，通常发生在肾移植3个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐（SCr）进行性升高在排除其它原因引起的肾功能异常，最终通过肾活检才能明确诊断［1］临床上以SCr倒数与时间的斜率变化确定慢性排斥的进展肾功能进行性减退通常与高血压和蛋白尿有关大约有90%的慢性排斥患者表现为不同程度的高血压或需要抗高血压药物治疗肾活检是诊断慢性排斥最可靠的方法慢性排斥的组织学改变包括间质纤维化、小管萎缩、肾小球和血管损伤，包括新发的动脉纤维样内膜增厚光镜所见慢性排斥的组织学改变并没有特征性标志特别是环孢素A（CsA）肾中毒常常与慢性排斥难以区分，仅表现为无特异性的间质细胞浸润，实际上在大部分肾功能良好的供肾也可以表现为肾间质细胞浸润。

只有当间质重度纤维化与其相关的小管萎缩同时并存，则与肾功能损害有关纤维样内膜增厚高度提示慢性排斥但是，必须确认这种改变是新发的，因为供肾移植前也可能存在这种改变慢性移植肾肾病是慢性排斥的一部分，约25%的肾移植患者在移植10年内发生移植肾肾病动脉内膜增厚、管腔狭窄、中膜萎缩、致密弹力层分层和断裂是慢性排斥所特有的，而CsA肾中毒或高血压血管病变并没有这些特征当然，这些特有的改变仅见于60%的移植肾功能衰竭的病例，而且活检标本只有通过电镜检查才能确定另外，慢性排斥缺乏明显的特异性损伤标志由于活检标本误差，或缺乏重复肾活检的资料，使慢性排斥的病理诊断更为复杂供肾移植前存在组织学损伤和CsA或FK506肾中毒与慢性排斥难以区别，使慢性排斥诊断的难度更大　　由于慢性排斥组织病理学诊断本身具有一定的局限性，因此强调肾活检必须达到下列几个方面的要求［2］，其目的是尽量减少诊断慢性排斥的难度：①供肾活检：强调在植肾时或移植1小时内获取活检标本供体选择条件趋于放宽，也许供肾在移植前就已经遭受一定程度的肾脏损伤，移植前肾活检标本可作为后来组织学研究和比较的重要依据例如，通过PAS染色检测动脉透明样改变，这是最近检测CsA肾中毒最好的方法。

但是，假如肾移植前没有获取供肾标本作对照就不能直接评估肾移植后动脉透明样改变的程度，而且在CsA肾中毒和排斥之间难以区分同样，在作出慢性排斥诊断之前必须明确纤维样内膜增厚是否新发的由于这些病理改变也可能在供肾移植前就已经存在，肾移植时作供肾病理学评估，对将来动态观察移植肾活检病理变化及病理诊断至关重要②减少标本误差的发生率：必须保证标本中含有足够的皮质，要求有二根含有不同部位皮质或一根含有二个不同部位皮质的标本③增加肾动脉和肾小球病变检出的可能性：标本中至少含有10个肾小球和两个动脉横断面④Banff分类方案：1991年Banff会议确定了国际标准肾活检分类方案，这一方案的出台完善了急性排斥和慢性排斥反应的组织学诊断，并提高重复肾活检病理分析水平，已经明确以“小管炎”为特征的排斥比以“动脉内膜炎”为特征的排斥反应的预后好最近，Banff会议根据排斥反应的组织学类型建议作进一步分类自从1995年以来，美国约70%的移植中心应用标准的Banff分类方案作为移植肾活检的病理诊断Colvin等将移植肾急性排斥的组织学分为三类，发现与临床有很好的相关性和很好的重复性⑤常规、重复肾活检：在移植肾急性排斥的临床处理和肾移植长期随访中，也应该考虑常规、重复肾活检进行动态观察。

Isoneimi等［3］最近对肾移植术后2年的患者常规作移植肾活检作为预测长期移植肾功能的相对指标从常规肾活检获取组织学依据可预测和治疗“亚临床型”的排斥，提高肾移植的长期效果2　慢性排斥的危险因素　　目前已经明确免疫因素(急性排斥、免疫抑制剂量不足)和非免疫因素(供受体之间匹配的差异，供肾质量和早期移植肾功能异常)将促进慢性排斥的进展2．1　急性排斥　肾移植早期有无急性排斥，其发生时间、发生次数及严重程度与慢性排斥引起的移植肾丧失密切相关［4］Matas等报告一组653例活体和尸体供肾移植受者随访5年的资料，肾移植1年内发生1次和多次急性排斥对移植肾长期存活有明显地影响结果慢性排斥已成为这些患者移植肾丧失的主要原因1799例肾移植受者的分组研究表明，从未发生急性排斥的肾移植受者12年后移植肾存活率接近90%但是，发生1次或多次急性排斥者移植肾存活率分别下降至70%和40%　　急性排斥和经病理证实的慢性排斥与移植肾丧失密切相关Basadonna等报道，反复发生急性排斥的病例慢性排斥的发生率明显高于仅发生1次急性排斥的病例肾移植2个月后发生急性排斥者，慢性排斥的发生率明显增加，特别是肾移植2个月后和肾移植2个月内发生急性排斥的病例慢性排斥发生率截然不同，分别占43%和20%，而没有发生急性排斥者仅占0.8%。

Matas也发现晚期(肾移植2个月后)发生急性排斥1次以上者慢性排斥发生率明显增加相反，从未发生急性排斥和肾移植2个月内仅发生1次急性排斥的病例慢性排斥发生率无明显差异因此认为急性排斥是慢性排斥强力的诱发因素　　急性排斥的严重程度也影响移植肾的长期存活率，并容易产生慢性排斥组织学上表现为严重的小管间质和血管损伤的重度急性排斥与轻-中度急性排斥的病例比较，5年肾存活率从78%降到64%，慢性排斥发生率从17%上升到27%在同等剂量CsA情况下，肾功能异常（SCr水平升高）的病例急性排斥和慢性排斥发生率显然高于肾功能正常者，分别为64%比16%和27%比16%Reinsmoen和Matas发现，供体特异性抗原反应低下（donor　antigen-specific　hyporesponsiveness，DASH）的产生与降低急性排斥的发生率和改善移植肾长期存活率密切相关　　值得注意的是发生1次急性排斥的患者也有慢性排斥和移植肾丧失的危险但是，晚期或多次发生排斥的患者最终发生慢性排斥的危险性更大对此应该尽力处理和防止首次急性排斥，降低慢性排斥发生的可能，改善长期的临床效果多数晚期和反复发生排斥的患者可能是在随访期间处理不当所致，通过肾活检监测“亚临床型”的急性排斥可以减少晚期急性排斥的发生，并降低后期慢性排斥的可能。

在某些肾移植的人群中，改进维持性免疫抑制剂可进一步降低急性排斥的危险，一组22例肾功能异常的患者由油剂型山地明（Sandimmune）转换新山地明胶囊或水剂（Neoral），1个月内SCr水平恢复正常2．2　免疫抑制剂剂量不足　许多研究表明，免疫抑制剂对长期移植肾功能有明显的影响小剂量或不理想的CsA维持治疗者临床效果很差Almond等［5］对接受“三联”免疫抑制剂（CsA、皮质激素和硫唑嘌呤)维持治疗的肾移植受者进行研究，确定肾移植1年后CsA剂量＜5mg／(kg*d)为移植肾慢性排斥的主要危险因素最近，已经表明CsA浓度与慢性排斥的监测指标并不一致从理论上讲肾移植受者不顺应是可以避免的危险因素，并且与慢性排斥反应的进展相关最近，人们对CsA和FK506分子生物学的作用机制有了新的认识，可以在临床治疗中维持最低限度地、足够地和稳定地免疫抑制2．2．1　CsA暴露浓度不一致　在一组204例肾移植受者随访5年之久的临床资料中，检测CsA药物动力学参数，这些参数是否与慢性排斥发生率相关［6］简单地说，通过给药间隔时间(12或24h)获得正常的浓度与时间曲线下面积(AUC)，从AUC中能进一步得到服药间期的平均血CsA浓度，从而评估这些患者的CsA暴露浓度。

该研究方案是以Cav药物浓度达到标准(开始为550μg／L，肾移植后逐渐调整至350μg／L)确定CsA剂量（Sandimmune），并且每6个月测定一次药物动力学谱当SCr水平呈进行性升高伴随蛋白尿和高血压就拟诊为慢性排斥，并经肾活检病理确诊(尤其是病理表现为血管闭塞，包括动脉、内皮细胞和平滑肌的改变)上述204例患者慢性排斥发生率与任何一项药物动力学参数或药物调整剂量的药动学参数并没有明显的关联但是，当监测CsA暴露浓度时，以给予CsA后平均血浓度（Cav）的变异系数，用变异系数的百分数（％Cav）表示个体间给药剂量后平均血药浓度的差异，发现％Cav与慢性排斥的发生密切相关％Cav＜20％的患者移植5年后慢性排斥发生率＜10％，而％Cav≥20％的患者慢性排斥发生率约为42％，这些参数也与慢性排斥诊断之前肾功能异常的程度有关，回归分析表明，调整CsA剂量后的％Cav对慢性排斥具有很好的预测价值获得这些特征性的曲线对个体间的变异，对慢性排斥的预测率高达70%　　Kahan等［6］也发现，校正CsA剂量后的％Cav与慢性排斥具有明显的相关性，％Cav≥28.4%能预测慢性排斥的发生由于在肾移植受者的临床处理过程中，监测浓度曲线下面积并不实用。

目前，Kahan等测定CsA谷值浓度计算％Cav，％Cav＞36％与发生慢性排斥有很强的相关性因此认为，检测CsA谷值浓度下的％Cav可以作为预测慢性排斥的方法Savoldi等最近报告肾移植受者CsA谷值浓度条件下，％Cav＞31％与平均随访7年移植肾丧失率增加具有明显的相关性相反，Burke等在279例肾移植受者的多中心研究中，则很难确定CsA谷值浓度的差异与发生慢性排斥之间的相关性但是，该研究中CsA谷值浓度的不稳定可能与SCr值升高有关根据药物动力学可变系数降低与CsA微颗粒型制剂（Neoral）的内在联系，Katan等对最终移植肾丧失的高危受者随机、双盲口服Sandimmune或Neoral，进一步明确在Sandimmune治疗条件下，CsA暴露浓度的不稳定性，从而提出转换Neoral是不是可以降低慢性排斥发生率的设想2．2．2　钙神经素（calcineurin，CN）抑制的影响　人们已经开始对CsA免疫抑制作用的分子生物学机制进行研究，强调肾移植受者维持稳定免疫抑制水平的重要性CsA和FK506均可与CN结合而具免疫抑制作用，CN是信号传递网络引起T细胞激活的关键性成份，这个酶含有免疫反应激活多肽的自身抑制的丝氨酸-苏氨酸磷酸酶结合区域。

简单地说，抗原与T细胞受体结合，通过磷酸酶C打开钙通道，改变CN的构形，使磷酸酶结合区域暴露，CN脱磷酸后，胞浆内转录调节蛋白被激活，活化T细胞核因子（nuclear　factor　of　activated　T　cell，NFAT）进入细胞核，并诱导参与免疫反应的细胞因子基因的表达这些蛋白激酶与细胞核结合的主要作用是使这些蛋白去磷酸化，便向核内移动并与IL-2R启动子结合，促使IL-2基因转录在T细胞的激活过程中，必须保留CN暴露的功能区域，才能使转录调节蛋白反复去磷酸化，诱导细胞因子基因的表达CsA和FK506都能通过阻断CN的功能区域发挥各自的免疫抑制作用一旦与免疫亲和素(如环孢亲和素和FK结合蛋白)结合，各自形成环孢素-环孢亲和素复合物和FK506-FK结合蛋白复合物，这种复合物分别与CN结合，并抑制其磷酸酶活性CN被抑制后，NFAT和其它调节蛋白仍保持静止状态，从而阻断和抑制免疫反应，阻遏细胞因子基因的转录和细胞因子的产生　　Batiuk等［7］发明了一种测定CN磷酸酶活性的方法并应用于临床，体外试验表明CN抑制完全达到饱和所需的CsA浓度约为100μg／L但是，体内试验CsA峰值浓度甚至＞1400μg／L，CN也不能完全被抑制。

因此，应用CsA治疗的患者在最大CsA浓度时CN抑制仅为75％～80％；。