精神科常用风险评估量表的使用ppt课件.pptx

精神科常用风险评估量表的使用 1 患者跌倒 坠床 危险因素评估记录单 自理能力等级量表 Barthel指数评定 住院精神疾病患者噎食 窒息风险评估量表 外走行为评估表 Braden压疮护理评估单 目录 2 患者跌倒 坠床 危险因素评估记录单 评评估项项目病情 分值值 评评估日期 年龄 75岁或 10岁1 使用药物 镇静安眠药2 降压药1 降糖药1 其他高危药物1 自理能力无4 部分3 感受视觉 听觉异 常 1 身体状况肢体障碍2 体位性低血压2 神志 烦躁4 谵妄2 嗜睡1 模糊1 既往史有跌倒 坠床史2 评估总分 3 关于年龄 跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位 老年人生理功能随着增龄逐步衰退 导致平衡各发面功能下降 而易 导致老年患者发生跌倒 儿童跌倒 坠床的主因的外来的 滚动 翻身或是由于环境风险因素绊 倒或滑倒 或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因 4 关于药物 使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用 的高危药物 同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分 数 5 关于药物 其他高危药药 物 代表药药物 麻醉药吗啡 芬太尼 哌替啶 抗癫痫药丙戊酸盐 卡马西平 加巴喷丁 拉莫三嗪 托吡酯 抗痉挛药山莨菪碱 654 2 巴比妥类 肌肉松弛药氯化琥珀胆碱 缓泻药酚酞 番泻叶 利尿剂速尿 氢氯噻嗪 螺内酯 抗抑郁药帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 艾司西酞普兰 文拉法辛 抗焦虑药苯二氮卓类 西泮 唑仑 和非苯二氮卓类 丁螺环酮 坦度螺 酮 6 关于药物 降血压药物 人体血流动力学的改变 氨氯地平 美托洛尔 体位性低血压 影响意识 精神 视觉 平衡 降血糖药物可 导致低血糖的可能 二甲双胍 格列本脲 格列吡嗪 7 关于药物 镇静安眠药 第一代镇静安眠药包括了巴比妥类 水合氯醛 三溴合剂和安 泰乐 羟嗪 等 第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药 如地西 泮 舒必利 硝西泮 艾司唑仑 阿普唑仑 劳拉西泮等 第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦 扎来普隆 佐匹克隆 8 关于药物 跌倒的发生与药物剂量有关 尤其在首次治 疗 药物加量时最为显著 跌倒的发生也与用药时间有关 有研究显示 发 生在口服药物后0 5 1小时内的跌倒发生率 比 1小时的发生率高 因此应重点预防 发生在服药后0 5 1小时内的跌倒事件 9 关于自理能力 感觉及肢体障碍 自理能 力减弱 肢体残缺 偏瘫瘫 需要 他人或辅辅助 器协协助 种综综合 症 眼部 疾患 上肢及下肢 功能障碍 下肢无力 10 关于自理能力 感觉及肢体障碍 丧丧失活 动动能力 改变变体 位需他 人协协助 的 自理能 力完全 缺失 不计计分 值值 11 关于跌倒病史 是指因疾病因素如意识丧失 平衡失调导致的跌 倒 不包括外界因素引起的偶然跌倒 最近一年内有跌倒病史的 12 关于分值及频率 无风险0 1分 低度危险2分 中度危险3 5分 高度危险 5分 无需 再评 每周一 次 病情变化随 时评估 首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成 如发生跌倒坠床意外事件 按照流程上报护理部 13 自理能力等级量表 Barthel指数评定 项项目评评分标标准评评估日期 1 进食 10 5 0 可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 或留置胃管 2 洗澡 5 0 准备好洗澡水后 可自己独立完成洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助 3 修饰 5 0 可独立完成 包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 需要他人帮助 4 穿衣 10 5 0 可自己独立完成 包括穿脱衣 西口子 拉拉链 穿脱鞋袜 系鞋带 需要部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 5 控制大便 10 5 0 可控制大便 偶尔失控或需要他人提示 完全失控 6 控制小便 10 5 0 可控制大便 偶尔失控或需要他人提示 完全失控 7 如厕 10 5 0 可自己独立完成 包括去厕所 解开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水等 需要部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 8 床椅转移 15 10 5 0 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 9 平地行走 15 10 5 0 可独立在平地行走45米 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 10 上下楼梯 10 5 0 可独立上下楼梯 需部分帮助 徐极大帮助或完全依赖他人 14 术语和定义 15 1进食 指用合适的餐具将食物由容器送到口中 包括 用筷子 勺子或叉子取食物 对碗 碟的把持 咀嚼 吞咽等过程 l0分 独立进食 在合理时间内独立进食准备好的食物 5分 需部分帮助 前述某个步骤需要一定帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 1 合适 正常人进食时的餐具与过程不包括管喂 吸食 2 独立 进食过程无需他人帮助 持 取 进 嚼 吞 3 合理时间 根据正常人 在合理定量 无外来干扰的时 间概念 不包括酒宴 Barthel指数评定量表细则 16 2 洗澡指在具备洗澡环境条件下 完成的洗澡 过程 脱衣 冲洗 擦 穿衣 5分 准备好洗澡水后 可自己独立完成 0分 在洗澡过程中需他人帮助 3 修饰 包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 5分 可自己独立完成 0分 需他人帮助 Barthel指数评定量表细则 17 4 穿衣 穿 脱衣服 系扣 拉拉链 穿 脱鞋袜 系带 10分 可独立完成 5分 需部分帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 部分帮助 能自己穿或脱 但需他人帮 助整理衣物 系扣子 拉 拉链 系鞋带等 部分帮助 指某一环节中的协助 如大脑或神经 精神系统疾病后对 患者精细动作过程的影响 如脑血管病后遗症 老年痴呆 脊柱腰椎 疾病等患者 Barthel指数评定量表细则 18 5 大便控制 10分 可控制大便 5分 偶尔失控 0分 完全失控 6 小便控制 10分 可控制小便 5分 偶尔失控 0分 完全失控 Barthel指数评定量表细则 19 7 如厕 包括擦净 整理衣裤 冲水等过程 10分 可独立完成 5分 需部分帮助 需他人搀扶 冲水或整理衣裤等 0分 需极大帮助或完全依赖他人 8 床椅转移 从床上到座椅上的体位改变 15分 可独立完成 10分 需部分帮助 需他人搀扶或使用拐杖 5分 需极大帮助 较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0分 完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则 20 9 平地行走 15分 可独立在平地上行走45m 10分 需部分帮助 需他人搀扶 用拐杖 助行器等 5分 需极大帮助 行走时较大程度上依 赖他人 0分 完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则 21 10 上下楼梯 10分 可独立上下楼梯 5分 需部分帮助 需扶楼梯 搀扶 使用拐 杖等 0分 需极大帮助或完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则 22 自理能力分级 自理能力等级划分标准需要照护标准 重度依赖总分 40分 全部需要他人 照护 中度依赖 总分 41 60 分 大部分需要他 人照护 轻度依赖 总分 61 99 分 少部分需要他 人照护 无需依赖总分 100分无需他人照护 23 住院精神疾病患者噎食 窒息风险评估量表 项项目导导致噎食的危险险因素评评分 标标准 1 既往史既往曾发生过噎食现象2 2 药物副反应药物致锥体外系反应3 唾液分泌减少 口干1 3 脑器质性疾 病 中 重度痴呆者1 脑血管意外后遗症者1 有癫痫发 作史者1 4 精神症状极度兴奋 抢食者3 饥饿感增加 暴饮暴食者3 进食速度过快未充分咀嚼者3 5 生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者1 老年人咳嗽 吞咽反射减退者3 总计得分22 评估者 复评者24 评估说明 有发生噎食的 可能 2 6分 容易发生噎食 7 14分 极有可能发生噎 食 15分 评估护士要向护士长 报告 护士长再进行 复评 要医生开具 防 噎食 医嘱 护理部定 期监督 需每周评定一次 直至病人分数低至 危险度 级 25 外走行为评估表 项项目分数得分日期 有 无 1 既往有外逃病史20 2 不安心住院 常在门口逗留30 3 认为病区不安全10 4 不认为自己有病10 5 听到有人叫他出去20 6 对药物副反应认识 不足10 7 合理要求得不到满足30 8 强制性入院30 9 对住院治疗感到恐惧30 10 强烈思念亲人20 11 住院周期长而焦虑10 总计得分 评估者 审核者 26 评估说明 每周评估 记录 1次 责任组上或护 士长每周审核 病情变化要 随时评估 10 分 提示外走 高危人群 汇报医生 开 具防外走医嘱 严格交接班 15 分 27 评估说明 新入院患者首次评估由责任护士完成 责任组长 或护士长负责审核 如患者发生外走行为 应与 护理不良事件上报 表 一并上交护理部 28 Braden压疮评分表 评分内容 评估计分标准 评分 1分2分3分4分 1 感 知完全受限极度受限轻度受限没有改变 2 潮 湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 3 活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行 4 移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限 5 营 养 重度营养摄 入不足 可能营养摄 入不足 营养摄入适 当 营养摄入良 好 6 摩擦力和剪 切力 已成为问题有潜在问题无明显问题 评分在15 18分提示轻度危险 评分在13 14分提示中度危险 评分在10 12 分提示高度危险 评分9分以下提示极度危险 评分 18分 提示病人有发生压疮的危险 建议采取预防措施 护理记录要有评估得分及采取措施的记录 29 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大 部分机体对疼痛的感觉受限 2 极其受限 只对疼痛刺激有反应 只能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 3 极其受限 对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者需要翻身 或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉 障碍 4 没有改变 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 30 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期 1 持久潮湿 由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动 患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 2 非常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态 床单每班至少换一 次 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单 4 很少潮湿 通常皮肤是干的 只要按常规换床单即可 31 活动能力 躯体活动的能力 完全卧床 限制在床上 局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力 不能承受自身的重量 和 或在帮助下坐椅或轮椅 偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段 路 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过 经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走 1次 32 移动能力 改变或控制躯体位置的能力 1 完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动 肌力0 1级 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动 肌力2级 3 轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置 3级 4 不受限 独立完成 经常性的自行体位改变 4级以上 33 营养 平常的食物摄入模式 根据病人日常每餐饮食量 1 重期营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭 很少能摄入所给食物量的1 3 每 天能摄入2份或以下的蛋白量 肉或者乳制品 很少摄入液体 没有摄入流 质饮食 或者禁食和 或静脉输入大于5天 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 每天 蛋白摄入量是3份肉或者乳制品 偶尔能摄入规定食物量 或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上 每天摄入4份蛋白 肉 乳制品 偶尔会拒绝肉类 供给食品通常会吃掉 或者管饲或TPN的量达到绝大部 分的营养所需 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份或更 多的肉类和乳制品 两餐间偶尔进食 不需要其它补充食物 34 摩擦和剪切力 1 存在问题 移动时需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰 到床单 在床上或者椅子上时经常滑落 需要大力帮助下重新摆体 位。