内科学教学课件：弥漫性间质性肺疾病.ppt

*1 1 弥漫性间质性肺疾病 Interstitial Lung Disease （ILD） * *2 2 概述 Overview 特发性肺纤维化 Idiopathic pulmonary fibrosis 主要内容 结节病 Sarcoidosis* *3 3一、概一、概 述述一）基本概念一）基本概念 1. 1.肺实质与肺间质肺实质与肺间质1 1）肺实质：）肺实质： 通气部分通气部分 指各级支气管和肺泡结构指各级支气管和肺泡结构2 2）肺间质：）肺间质： 交换部分交换部分 指肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织指肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织, ,包括血管及淋巴管组织包括血管及淋巴管组织 *4 4* *5 5肺间质 细胞成分 细胞外基质 间叶细胞（结构细胞）：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞等 炎症及免疫细胞（活性细胞）：单核巨噬细胞、 淋巴细胞 基底膜、糖蛋白、纤维连接蛋白结缔组织纤维成分：胶原纤维、弹性纤维 *6 62.2.间质性肺疾病的定义：间质性肺疾病的定义： 间质性肺疾病间质性肺疾病 ( (interstitial lung interstitial lung diseasedisease，ILD)ILD)是一组以肺泡壁为主并包是一组以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及相邻支撑结构的一组括肺泡周围组织及相邻支撑结构的一组非肿瘤、非感染性疾病群。

主要累及非肿瘤、非感染性疾病群主要累及肺肺间质、肺泡和间质、肺泡和( (或或) )细支气管细支气管 ILD ILD不是一种独立的疾病，它包括不是一种独立的疾病，它包括200200多多个病种是由个病种是由不同类疾病群构成的临床不同类疾病群构成的临床- -病理实体的总称病理实体的总称 *7 7 3.ILD的共同特征： 1、病变发生在肺间质，累及肺泡壁及周围组织；组织学显示不同程度纤维化和炎变伴或不伴肺实质肉芽肿或继发性血管病变 2、病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为低氧血症和呼吸衰竭 3、渐进性劳力性气促； 4 、X线：双肺弥漫性阴影； 5 、肺功能：限制性肺功能异常，弥散功能(DLCO)降低，肺泡-动脉血氧分压差增大 *8 8 注意：注意： ILDILD的主要病变已非解剖学的肺间质的主要病变已非解剖学的肺间质，还要包括肺泡上皮细胞、血管内皮细，还要包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质胞等肺实质 病变部位也不仅限于肺泡壁，也可以病变部位也不仅限于肺泡壁，也可以波及细支气管波及细支气管 * *9 9 二）发病机制 ILD共同规律：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。

不同ILD发病机制有显著区别 如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明 *1010各种致病因子作用于肺泡（肺泡上皮、血管内皮损伤，血液中蛋白成分漏出） 肺泡炎成纤维细胞增殖肺间质纤维化 肺泡结构破坏 细胞因子介导的细胞和细胞间相互作用在决定肺泡炎和纤维化的结果上起重要作用中性粒细胞型肺泡炎淋巴细胞型肺泡炎* *1111根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型:中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低（但仍占多数）属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等淋巴细胞型肺泡炎:淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等 * *1212 三）分类 约有180多种已知疾病可累及肺间质，分类方法很多，也不统一一）按发病缓急分：急性、亚急性和慢性二）按病因明确与否分： 1.病因已明：主要包括一大类职业或环境吸入性疾病，及放射性和药物性损伤等、结缔组织病相关 2.病因未明：最常见的是特发性肺间质纤维化、肉芽肿性（结节病及Wegener肉芽肿）、少见ILD *1313 三）分类 一）按发病缓急分：二）按病因明确与否分：三）从临床角度按不同病因分类：特发性肺纤维化胶原血管/结缔组织病和肺肾综合征肉芽肿性疾病吸入性病因遗传性病因特殊病因 * *1414 四）诊断 1.病史：对病因己明的ILD有重要意义。

职业、环境、嗜好、服药 2.症状：进行性气促、干咳 3.体征：杵状指、紫绀、肺爆裂音 3.辅助检查： 胸片： 显示弥漫性浸润性阴影 A.“毛玻璃”样改变 B.网状改变 C.结节样改变 D. 蜂窝肺 * *1515* *1616Chronic eosinophilic pneumonia* *1717粟粒性、结节致密影* *1818增殖性结节状* *1919弥漫性间质性肺炎* *2020弥漫性肺纤维化网格，蜂窝* *2121Chronic eosinophilic pneumonia* *2222 CT（高分辨CT）：早期发现 A.结节影 B. 支气管血管壁不规则影 C. 线状影和肺野的斑状影等 D.蜂窝状影 E. 其他：肺气肿、支气管扩张 * *2323* *2424粟粒状结节影* *2525肺纤维增殖灶* *2626支气管扩张* *2727 Posteroanterior chest radiograph demonstrates diffuse reticular and cystic changes. Note the upper lobes are hyperlucent, reflecting extensive cystic destruction of the lung parenchyma.Eosinophilic granuloma* *2828Eosinophilic granuloma* *2929弥漫性间质性肺炎* *3030 肺功能检查： A.以限制性通气障碍为主,肺活量及肺总量降低，残气量减少。

B.弥散功能（Dlco)明显减低，伴单位肺泡气体弥散量（Dlco/Va）下降 C.通气/血流比例失调，低氧血症 *3131 支气管-肺泡灌洗（BALF）：液体的肺活检 通过纤维支气管镜用无菌生理盐水进行肺灌洗，获得支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细胞学、细菌学、生化和炎性介质等检查测定细胞成分 中性粒细胞增多特发性肺间质纤维化、胶原血管性疾病伴间质纤维化、石棉肺 淋巴细胞增多结节病、过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症等 嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多性肺炎* *3232 （5）血液检查 诊断价值有限 血清血管紧张素转换酶（sACE) 结节病 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) Wegener肉芽肿 抗肾小球基底膜抗体 Goodpasture综合征 * *3333 （6）肺活检：重要手段 经纤维支气管镜肺活检（TBLB） 操作简便、安全性大，但取组织较 小，漏诊率高 开胸肺活检（OLB） 所取组织较大，阳性率较高，但相 对创伤较大 经胸腔镜肺活检（TGLB） 逐渐替代OLB * *3434 （7）全身系统检查 ILD可以是全身性疾病的肺部表现，全身系统检查特别重要，可能提供重要的诊断依据 结缔组织病的血清学异常和其他器官表现； Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻塞表现。

* *3535 二、特发性肺纤维化 Idiopathic pulmonary fibrosisIPF* *3636 一）概述 不明原因的慢性间质性肺疾病特发性肺纤维化 (IPF)：特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型，是IIP中最常见的一种，占47%-71%病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难曾用名有Hamman-Rich综合征、纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺泡炎、IIP等 *37372011 ATS Clinical guidelines on the diagnosis and management of idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) A Progressive, Fatal Disease IPF is a chronic, progressive, fatal form of fibrotic lung disease affecting mostly relatively older adults, with a clinical presentation of shortness of breath during exertion. Although the cause of IPF is unclear, a subgroup of patients with IPF has a genetic predisposition. Injury to the lungs triggered by still-undetermined factors causes formation of scar tissue, leading to lung tissue thickening, stiffness, and fibrosis. During the course of several years, IPF may be slowly progressive with sporadic episodes of acute respiratory worsening.* *3838病理分类病理分类 n n特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 组织病理学分类：临床组织病理学分类：临床- -放射学放射学- -病理学分类病理学分类 普通型间质性肺炎普通型间质性肺炎( (UIP)UIP)：IPFIPF 脱屑型间质性肺炎脱屑型间质性肺炎( (DIP):DIPDIP):DIP 呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎(RB):(RB): RBILDRBILD 弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DAD): AIPDAD): AIP 非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎( (NSIP): NSIPNSIP): NSIP 机化性肺炎（机化性肺炎（ OP): COPOP): COP 淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP): LIP(LIP): LIP* *3939 一）概述 不明原因的慢性间质性肺疾病特发性肺纤维化 (IPF)：特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型，是IIP中最常见的一种，占47%-71%。

病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难 IPF作为一个独立的疾病，其临床演变、对治疗的反应和预后与其他类型的IIP有明显区别 *4040 二）发病机制 IPF的发病机制尚不清楚，接触粉尘或金属自身免疫反复的微量胃内容物吸入病毒感染吸烟遗传基因 对发病过程可能有一定的影响 * *4141 二）发病机制 病理基础：慢性炎症 三个环节：肺泡的免疫和炎症反应 肺实质损伤 受损肺泡的修复（纤维化） 激活的巨噬细胞，释放趋化因子，募集炎症细胞至肺泡，炎症细胞释放的炎性物质造成广泛损伤； 成纤维细胞聚集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成 损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞通过自分泌和旁分泌的形式，分泌TNF-、TGF-和IL-8等这些炎症介质促进肺纤维化过程 * *4242 三）病理 以肺泡壁细胞浸润、增厚、间质纤维化为特点早期非特异性肺泡炎：肺泡腔内有浆液蛋白和细胞成分，肺泡壁呈弥漫性增厚中晚期肺组织受损，肺泡结构破坏，出现蜂窝肺、广泛纤维 在同一视野中可看到各阶段的病理变化，即肺泡炎、肺泡结构紊乱和蜂窝肺 *4343 四）临床表现 隐袭性起病，主要的症状是干咳和劳力性气促。

随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病 起病后平均存活时间为2.83.6年通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体。