胸外科临床诊疗指南讲解.doc

临床诊疗指南胸外科二○一三年目 录第一章胸壁疾病……………………………………………………1 第一节先天性胸壁畸形……………………………………………1 第二节胸廓出口综合征…………………………………………4 第三节胸壁结核………………………………………………………6 第四节胸壁肿瘤…………………………………………………7第二章胸膜疾病…………………………………………………………8 第一节胸膜间皮瘤……………………………………………………8 第二节自发性气胸…………………………………………………14 第三节脓胸…………………………………………………………20 第四节乳糜胸……………………………………………………24第三章肺部疾病………………………………………………………26 第一节非小细胞肺癌………………………………………………26 第二节小细胞肺癌…………………………………………………32 第三节肺良性肿瘤…………………………………………………36 第四节肺隔离症……………………………………………………42 第五节肺脓肿………………………………………………………44 第六节支气管扩张………………………………………………48 第七节肺结核………………………………………………………51 第八节肺包虫病……………………………………………………53 第九节肺大泡和肺气肿……………………………………………56 第十节肺真菌病…………………………………………………59第四章气管疾病……………………………………………………62 第一节气管癌……………………………………………………62第五章食管疾病………………………………………………………82 第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘……………………………82 第二节食管穿孔及破裂……………………………………………84 第二节贲门失弛缓症………………………………………………86 第四节食管憩室… ……………………………………………89 第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………95 第六节反流性食管炎………………………………………………96 第七节食管平滑肌瘤………………………………………………98 第八节食管癌及贲门癌……………………………………………100第六章膈肌疾病………………………………………………………114 第一节先天性膈疝…………………………………………………114 第二节食管裂孔疝…………………………………………………116 第三节膈肌膨出……………………………………………………118第七章纵隔疾病………………………………………………………121 第一节胸腺瘤………………………………………………………121 第二节神经源肿瘤…………………………………………………127 第三节生殖细胞肿瘤………………………………………………129 第四节胸内甲状腺肿………………………………………………134 第五节重症肌无力症………………………………………………136 第六节纵隔气肿……………………………………………………141 第七节纵隔感染……………………………………………………144第八章胸部创伤………………………………………………………148 第一节肋骨骨折……………………………………………………148 第二节胸骨骨折……………………………………………………150 第三节浮动胸壁（连枷胸）…………………………………………152 第四节开放性气胸…………………………………………………154 第五节张力性气胸…………………………………………………155 第六节气管与支气管损伤…………………………………………157 第七节创伤性血胸…………………………………………………163 第八节食管创伤……………………………………………………167 第九节膈肌创伤……………………………………………………175 第一章 胸壁疾病第一节 先天性胸壁畸形 【概述】 先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。

常见的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏斗胸）、凸出畸形（鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1. 5%中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形 1．漏斗胸 漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨凹陷病因尚不清楚，但与家族遗传有关据统计有家族史者占20%～37%漏斗胸大多发生在出生时或一岁以内的婴幼儿发病率男多于女，为4：1；约1/4的患者伴有脊柱侧凸畸形漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低漏斗胸可影响心脏、血管功能因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18%~65%这与胸骨压迫有关手术矫正后能明显改善心肺功能 2．鸡胸 鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所有胸壁畸形的16. 7%病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90%。

胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷Ⅱ型是非对称性畸形，较少见，占9%表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常Ⅲ型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1%表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者12%有家族史有一半患者，11岁以后才发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长发育的时期更明显患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息症大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重 【临床表现】 1．漏斗胸 较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸患者呈凹胸、凸腹特征多数患儿有特征性体形，胸 扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形听诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常 2、鸡胸症状与漏斗胸基本相同体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷 【诊断要点】 1．漏斗胸 (1)病史、症状和体征 (2)胸部正、侧位X线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。

胸CT对胸廓变形显示更清楚 (3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法： 1)漏斗胸指数( F2l)：F2l>0.30为重度凹陷；0.21～0.30为中度；<0.2为轻度 计算公式：F21=a×b×c/A×BX×C a：漏斗胸凹陷部的纵径；b；漏斗胸凹陷部的横径；c；漏斗胸凹陷部的深度； A:胸骨长度；B：胸廓的横径；C：胸骨角至椎体的最短距离 2)胸脊间距：根据x线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距>轻度；5~7cm为中度；<5cm为重度 3)盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水量（毫升） 2．鸡胸 (1)病史、症状和体征 (2)胸部正、侧位X线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫 【治疗方案及原则】 1．胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗 2．漏斗胸重者，心肺功能受到影响，F2I>O.21，胸脊间距中度以上，经术前准备，应择期施行畸形矫正术手术时间参考虑患者的年龄，3岁前的患者，部分可自行消失，一般在3～5岁后才考虑手术手术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术 3．鸡胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。

手术方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法 第二节 胸廓出口综合征 【概述】 胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和（或）臂丛神经受压而产生的一系列症状常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢在形成本病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因索第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头该区域也是潜在的神经血管受压区胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域以女性为多见，多数为一侧 【临床表现】 1．症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异神经性症状较血管性症状常见 95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约10%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。

血管受压较少见锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀 2．体征 上肢外展180度或患肩向下拉时，可出现神经血管受压表现尺神经分布区感觉异常 【诊断要点】 1．病史、症状和体征 2．颈胸X线照片可发现颈肋或第1肋骨异常 3．肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度(正常尺神经传导速度均值为72m/s) 4．临床试验Adson或斜角肌试验、肋锁骨试验（军姿）、过度外展试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断 【治疗方案及原则】 诊断明确后，经术前准备，针对病因择期手术治疗手术径路有后路、前路和腋路，腋路较常用手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌的离断术中注意预防神经粘连或复发 第三节 胸壁结核 【概述】 胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变多发生于20~40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核原发于肺、胸膜的结核灶可直接扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。

结核菌也可经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核，但这种情况比较少见 胸壁结核与原发结核病灶可同时存在原发病灶可能已是陈旧性病灶改变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚的改变 胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道。