内科学-第二篇-呼吸系统疾病-第十五章 呼吸衰竭与呼吸支持技术.pptx

第十五章,呼吸衰竭与呼吸支持技术,呼吸衰竭的定义,由于外呼吸功能严重障碍，在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg所致的临床综合征,呼吸衰竭是常见呼吸危重症：病死率高,有创通气的AECOPD：17%46%急性低氧性呼吸衰竭：40%ARDS：30%50%重症院外获得性肺炎（CAP）：22%54%院内获得性肺炎（HAP）：33%70%,呼吸衰竭的病因,中枢及神经肌肉疾患：脑血管病，脑外伤，感染等胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等气道疾患：气管-支气管的炎症、痉挛、COPD，支气管哮喘等肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等心脏疾病：各种缺血性心脏疾病，严重心瓣膜疾病，心肌病等,呼吸衰竭的分类：根据血气,I型：PaO2<60mmHg，不伴有CO2潴留II型：PaO2<60mmHg，伴有CO2潴留I型呼吸衰竭加重可成为II型呼吸衰竭,呼吸衰竭的分类：根据发病急缓,急性呼吸衰竭（ARF）急性病所致，机体不能很快代偿慢性呼吸衰竭（CRF）慢性病所致，机体通过代偿适应慢性呼吸衰竭急性加重病生和临床与ARF类似：一般按ARF处理,按照发病机制分类,通气性呼吸衰竭：泵衰竭（pumpfailure）主要引起通气功能障碍，表现为型呼吸衰竭换气性呼吸衰竭：肺衰竭（lungfailure）肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为型呼吸衰竭气道阻塞性疾病影响通气功能，造成型呼吸衰竭,低氧和高碳酸血症的发生机制,肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加氧耗量增加,通气功能障碍,阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等）限制性中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等神经肌肉疾患：GBS，MG等胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等,低氧和高碳酸血症发生机制：V/Q不匹配,正常V/Q解剖分流功能分流死腔通气,低氧和高碳酸血症对机体的影响,中枢神经系统循环系统呼吸系统肾功能消化系统酸碱平衡和电解质,呼吸衰竭的诊断,呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭病因的诊断,诊断要点：临床表现,呼吸困难频率、深度、节律改变吸气性和呼气性呼吸困难矛盾呼吸紫绀：血色素水平，外周循环，心功能神经精神症状：先兴奋，后抑制循环系统：心动过速，血压增加或降低，肺动脉高压及肺心病肝、肠道和肾功能障碍,诊断要点：血气分析,pH：7.357.45PaCO2：3545mmHgPaO2：95100mmHgPaO2=100mmHg-年龄0.33,诊断要点：原因的诊断,以心肺检查为重点胸片ECG肺功能支气管镜超声核素/CT/MRI,呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路,通气功能障碍（CO2增高为主）阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等）限制性中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等神经肌肉疾患：GBS，MG等胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等,呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路,换气功能障碍（低氧为主）肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等心脏疾病：大面积心梗，CHF等,呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路,呼吸衰竭的处理原则,呼吸支持保持气道通畅氧疗：针对缺氧机械通气：针对CO2潴留和缺氧病因治疗其他脏器功能的监测与支持,保持气道通畅：最重要的治疗措施,气道紧急处理清除呼吸道、口咽部分泌物和异物头后仰，托起下颌建立人工气道,氧疗：改善缺氧是关键,指征慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg急性呼吸衰竭：指征应适当放宽吸氧浓度的调节不伴CO2潴留的低氧血症：高浓度吸氧(35%)伴CO2潴留的低氧血症：低浓度吸氧(<35%)氧浓度的调节务必以保证基本组织氧合为目标,氧疗目标与方法,目的：防止组织缺氧（Hb&C.O.水平正常）静脉：PvO260mmHg(SaO290%)或SvO260%,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的病人支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气,行NPPV的基本条件,清醒能够合作血流动力学稳定不需要气管插管保无影响使用鼻/面罩的面部创伤能够耐受鼻/面罩,NPPV的应用时机及策略,预防作用无ARF时应用，预防ARF治疗/替代作用轻中度ARF时应用，降低插管率辅助撤机辅助早期拔管（序贯通气）拔管后预防ARF拔管后出现ARF，治疗ARF特殊应用DNI辅助气管镜ECMO拔管后应用,需行有创机械通气的参考指标,呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时常规氧疗或NIPPV不能维持满意通气及氧合呼吸频率3540次/分或<68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失动脉血气严重异常并呈加得趋势意识障碍,在出现致命性通气和氧合障时，机械通气无绝对禁忌症,常用通气模式,控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）/同步IMV（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（CPAP）/呼气末正压（PEEP）,正压机械通气的并发症,呼吸相相关肺损伤（VALI）呼吸机相关肺炎（VAP）血流动力学障碍气道相关并发症机械通气是“双刃剑”,呼吸衰竭的其他治疗,病因治疗一般支持疗法：纠正酸碱失衡，呼吸兴奋剂其他脏器功能的监测与支持,,。