南京站11施毅感染性疾病的MDT诊治5.15章节.ppt

感染性疾病诊治中多学科协作（MDT）,——侵袭性肺曲霉病诊治的MDT,施 毅 解放军南京总医院,医疗质量的核心价值,以病人为中心,,,安全,及时,效率,公平,有效,信息应用,质量促进,团队合作,实证医学,精准医疗：回到希波克拉底,希波克拉底“体液学说” 他把疾病看作是发展着的现象， 医师所医治不只是病而是病人 主张在治疗中注意病人的个体差异 环境因素和生活方式对疾病的影响,目前临床工作中存在的问题,对患者的心理、精神、社会等因素关注较少 治疗中最佳时机和最佳手段选择的问题 专科治疗为主，综合治疗较少 医生业务知识和技能狭窄，缺乏综合治疗和团队协作的意识 患者对医疗水平和服务质量满意度不高 各临床科室或亚专业水平普遍发展较高，仍无法满足医患双方对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要 医疗纠纷较多,Mega trends 现代医学诊疗模式大趋势,传统模式：单学科诊疗（看人生的病） 必经阶段：多学科协作 （看生病的人）,,什么是MDT? 即多学科协作诊疗模式,单一科室诊治或会诊,呼吸科,感染患者,血液科,ICU,检验科、临床药学、医务科…等,传统治疗模式,M D T 多学科协作诊疗,,,,适合“诊、治困难”的疾病,解决疑难诊治的需求,共同制定最有利方案,,影像科,Multidisciplinary Team,MDT模式,定义：多学科协作诊疗（Multidisciplinary team， MDT)：临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。

医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患者需求为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学科协作诊疗（MDT）则越来越重要需要一个新模式、新平台,MDT应运而生,亟需 新模式、新平台,概念解读： MDT（multidisciplinary team，MDT） 多学科协作诊疗模式,这一概念源于上世纪90年代，美国率先提出，在中国，这一新兴的治疗模式也为各大医院所学习及引进 多学科协作诊疗模式MDT，即由来自各科室的专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案MDT与传统会诊的差异点,MDT模式是一种TPP 稳定制度（先进性） MDT--多学科综合考虑做出方案 （精准化） MDT—诊治对象是人不只是病（个体化） MDT--全程多视角信息来源 （完整性）,MDT 目标一致：病人,,适用病人,患1种疾病，但诊断及治疗涉及多个学科 患两种或以上疾病，或涉及多个器官需明确诊断或治疗方案 疑难危重病需尽快明确诊治方案 疾病诊断明确，但需采取不同治疗方案 外院转诊的疑难病例MDT流程 一站式服务,MDT室专人负责从患者预约、多学科联合会诊、病例跟踪随访等一系列流程管理,MDT最终给出一个治疗方案，建议患者采取何种治疗方法联系哪位医生复诊，按照标准操作规程保证诊疗质量,符合MDT标准且患者有需求，首诊医生可以提出MDT申请，MDT室预约专家、时间、地点并收费，首诊医生负责向每位专家提供相关资料,MDT医院获益多多,通过多学科的知识交叉、技术整合、全面评估，形成一个相对统一的治疗意见，最大程度地为患者提供安全合理、优质高效的服务。

带动整个团队、各个学科的提高，从而带动医院整体医、教、研水平的提高 利于进一步加强医院学科间的交流与合作，持续推动学科群的发展,形式与挑战,医学进步和医疗需求增加感染性疾病的形势严峻，使医院感染诊治工作面临更大的挑战 MDT在感染性疾病诊治开创先河、任重道远,国外MDT情况,MDT在任何国家的实施都是有一定难度的，中国由于牵涉到利益和病人的争夺实施尤为困难 德国，意大利、美国，以德国和意大利的MDT开展的比较好，这是由于院方和医疗政策的原因保证了这一制度的实施美国MAYO CLINIC就某些病种有MDT，但他们的医生也承认有时坚持的不是特别好，原因主要是大家都很忙因此难以保证每次都参加德国： 两个MDT团队，一个是乳腺癌（一周一次MDT），一个是其他肿瘤（一周两次）都在会议室举行，固定时间包括病理、影像、肿瘤内、肿瘤外、放疗等科室负责相关讨论病种的医生及科室轮转规培医生参加，先是负责医生汇报病理，然后病理图片、影像图片展示及解读，然后各科室医生发表意见，讨论病人的进一步诊治策略德国的这个MDT主要倡导者是肿瘤内科的主任，因为她很获得院长的支持，所以他们MDT开展的比较好国外MDT案例,美国MAYO： 有如下几个MDT团队：乳腺、胃肠、胸部肿瘤（肺、食管、胸腺癌），妇瘤。

都是在每周固定时间，每周一次（不同的MDT不同的时间），有专门的秘书负责安排及给相关人员发邮件通知如果某周某个病种没有病人，秘书会邮件我们通知MDT取消具体形式也和上面差不多，美国讨论的更为激烈，可能是因为MAYO的医生个个都比较牛，有的时候一些复杂病例是不会得出一致结论的，主治医生会把讨论结果及分歧所在告诉病人，然后和病人商量决定下一步治疗意见这种情况下病人的意见就往往占了主导地位国外MDT案例,意大利： 实际上欧洲的MDT的发源地可以说是意大利，它开展的比较早也比较好，这可能和意大利的医疗政策有关：全民免费医疗！！肿瘤病人的管理上是统一管理，换言之任何一新发肿瘤患者由各省份的肿瘤协会决定这个患者前往哪家医院就诊，然后在该院内实行MDT讨论决定后续治疗也是按病种分不同的团队，每个团队有相关的医生医院MDT有专门的办公机构和场所的，由专人负责但意大利MDT的开展也有困难，主要就是医生都很忙，而且时常在度假等，导致难以把人员召集齐，或者不能准时开始也需要想办法不断改进国外MDT案例,但是，上述三个地方的MDT有个共同点，就是不涉及病人的“抢夺”，因为医生的工作量和他们的收入没有关系，所以大家分工非常明确：肿瘤内科——化疗；肿瘤外科——手术；放疗科——放疗。

而在中国就不一样了，你懂的，外科要抢病人去手术，而且外科也要化疗，除肿瘤科外若干科室都在化疗，都在争夺化疗病人等等国外MDT案例,日本： 日本医院定期全院病历讨论制度执行得非常好，很多医院每个月会选10份典型病例，由医院专家委员会讨论票后选出其中两份，由大科主任轮流主持，组织全院医生进行病历大讨论，各相关科室做好处分准备，包括此病例诊疗过程中的不足、相关系统疾病的发病机理、诊疗方案及研究进展、相关文献、可能需要进一步研究的临床问题，所有的医生各抒己见、互相探讨，专家进行点评这种方式对医生的培养、特别是年轻医生的培养非常有益，可以让医生的进步很快 日本很多医生基本都是晚上八九点才会回家，医院没有明文规定要加班到几点，但很多医生白天处理临床事务，晚上在医院做实验、写论文我们每天参加的多学科讨论，无一例外都是下午六点开始，由主治级的医生主持，全科所有医生参加，对临床病历进行跨学科的讨论，大家各抒己见，各专科主任总结点评观察到其中一个细节，在每所医院多学科讨论的过程中，看不到任何一位医生拿着翻看，所有的人都很投入的讨论这就是日本医生的敬业精神国外MDT案例,日本对消化道早癌的诊治水平很高，归纳其原因是日本医院的消化内镜医生和病理科医生很早就认识到，消化内镜医生对病理深刻的认识会让其在做内镜的过程中，能更精准的甚至以肉眼就可以判断病变的恶性倾向，熟知恶性病变好发的部位，这样就更容易发现早癌；同样，病理医生对消化内镜临床的深入了解，会让病理医生更好的掌控对早癌的判断，对预后的跟踪所积累的循证医学数据，能更好的指导临床医生设计内镜下切除和手术手术切除的范围。

这样就避免了国内很多可能只是“不太严重的早癌”，却做了最大范围的“根治”国外MDT案例,国内MDT的发展,国内MDT文献,国内发表的MDT文献,运行模式,急诊MDT,神经系统疾病MDT,,神经影像联合读片会,,脑血管病筛查基地,神经内科 神经外科 影像科,神经内科 内分泌科 心脏科 影像科 超声科,,脑血管病诊疗中心,神经内科 神经外科 神经介入 急诊科 影像科 康复科,,神经系统疑难疾病联合门诊,神经内科 神经外科 影像科,,帕金森病联合诊治中心,神经内科 神经外科 康复科 影像科,,高龄患者联合门诊,药物选择,用药指导评估,麻醉方式选择,营养支持,术后早期进食,控制性输液,患者宣教,疼痛评估,医嘱执行,……,镇痛方案制定,临床决策,干预医嘱,早期拔管,……,加速康复外科（ERAS）,多学科合作模式,测温保温……,辐射到市县、集团、社区等的区域性网络医疗服务 对口支援新疆伊宁、陕西韩城、西藏等地医院的跨省区、高端远程会诊项目,MDT——远程会诊中心,MDT 组织结构,MDT 普遍模式,针对特定疾病 / 器官 / 系统 联合接诊 / 查房 / 讨论 / 会议等 多学科固定医生参与 核心团队 支持团队 协作诊治学科 （更广义MDT） 固定时间，固定周期，固定地点 形成诊治决议 由MDT团队科室执行追踪,MDT 基本条件,有一定的病例数（可多病种联合） 确定的召集人，固定团队及专家替代制度 诊治决议可执行 团队人员志同道合，沟通无障碍,MDT最关键标志,让患者体验到！,MDT 的可操作性,可操作性：结合具体情况，寻求突破点，以点带面 Blind dates / Matchmaking 有人推动，走到一起是开始，保持下去是进步，形成团队是成功 从大家感兴趣的事做起，从最容易的事做起，从对方最需要的事做起 协作始于自觉，完善需要制度 “行胜于言”，“说一尺不如干一寸”,感染性疾病诊治最适合采用 MDT 模式,Infectious Diseases Expert Resources,,Infectious Diseases Specialists,Optimal Patient Care,Infection Control Professionals,Healthcare Epidemiologists,,,,Clinical Pharmacists,Clinical Pharmacologists,,,Surgical Infection Experts,,,Clinical Microbiologists,感染性疾病的专家团队,,感染病专家,理想的 病人关护,感染控制专家,卫生保健 流行病学家,,,,临床药师,临床药学家,,,外科感染专家,,,临床微生物学家,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌 药物,病原体,患者,,,,,,,感染,耐药性,免疫力,感染性疾病的治疗涉及三个方面 ——永恒的三角理论,,临床药学家 临床药师 护理人员,,影像学专家 感染科医师 内科医师 外科医师 危重病专家 流行病学家,,临床微生物学家 临床检验学家 临床病理学家 感染控制专家,一例侵袭性肺曲霉病的MDT诊治之路,患者男性，61岁。

主诉：因发热、气喘、咳痰1月，咯血1周入院既往史： 支气管哮喘50余年，吸入ICS+LABA(舒利迭550) 每年因上感诱发急性发作1-2次 稳定期无明显夜间憋醒及活动受限症状 2008年肺功能(PFTs)示中重度肺通气功能障碍病例介绍,第一次入院,第二次入院,第三次入院,病例介绍,第一次入院,第二次入院,第三次入院,病例介绍,第一次入院,,A,B,图1：A, 2009-09-01 胸片 B, 2009-09-03 胸部CT显示双肺肺气肿第一次入院,第一次入院,,图2：2009-09-25胸部CT ，双肺炎症，以右上肺为主空洞性病变第一次入院,第一次入院,,,,实验室检查,WBC 16.2×109/L, N% 88%, CRP111mg / L,血气分析：II型呼吸衰竭,痰涂片：较多革兰阴性杆菌,血液G试验 2580 pg/ml,血液GM试验 2.66 pg/ml,↑,↑,ALB 26 g / L,第一次入院,呼吸急促，右上肺叩诊浊音,两肺呼吸音低，闻及哮鸣音及湿啰音,,1. 医院获。