非st段抬高型心肌梗死的诊治进展-从病理到临床.ppt

NSTE-ACS诊治进展 ——从病理到临床 解放军总医院心内科 刘宏斌 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血＊ 非ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物＊ ＊水平不升高 心肌坏死标记物 水平升高 心肌坏死标记物 水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI (ECG通常无Q波) STEMI (ECG通常有Q波) 急性冠脉综合征（ACS） ＊临床表现为急性胸痛的患者 ＊ ＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB） ACS疾病谱 ACS, 对医生是挑战 30% 15% 13% 3.8%3.9% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 1986年 死亡率 （%） GISSI-1GISSI-1 溶拴溶拴 n=5,852 n=5,852 ASSENT-4 直接PCI APEX-MI 直接 PCI 2006年CCU之 前时代 CCU 时代 n=838n=838n=2,885n=2,885 再灌注时代 20年 卧床卧床 休息休息 除颤除颤 血流动力血流动力 学监测学监测   - -受体受体 阻滞剂阻滞剂 ↓70%↓70% 2026年 1.2% ↓70%↓70% 未来20年 ? ? 分分型方法优点方法优点 1.充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在 Q 波出现之前进行干预 2. 有或无 ST 段抬高的 ACS 两类病人的干预对策不同。

（1）ST段持续抬高的 ACS ：对此类患者应及早迅 速、充分持续的开通“罪犯血管”，即开通梗死相关动 采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（ PCI ） （2）无 ST 段抬高的 ACS ：对此类患者主要是积极 抗栓，禁忌溶栓经2-3天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍 有反复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心 律失常、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应尽早冠状 动脉造影，适宜患者行 PCI 或 CAGB ACS病理 内皮功能 损伤 炎症 危 险 因 素 细 胞 因 子 氧 化 应 激 动脉粥样硬化 共同的发病机制 冠状动脉粥样硬化性狭窄病变 fibrous cap lumen lipid core tunica media Non-occlusive lesionStenotic lesion • Potentially unstable (if cap thin) • Little or no angiographic abnormality • Greater lipid content • “immature” • Often stable (if cap thick) • Abnormal angiogram • More fibrous • “mature” Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995 稳定性斑块： 斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基 质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚 ，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂 或触发危及生命的急性冠脉事件。

根据其造 成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现 为稳定性心绞痛（AP) Lipid core Adventitia Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event Vulnerable Plaque (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins The “Vulnerable Plaque” Paradigm 死于急性心肌梗死（AMI）病人的病解发 现，68%的相关冠脉直径狭窄＜50%， ACS 60%～80%由斑块破裂导致因此不 稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、 进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心 绞痛(UP)、AMI和心性猝死共同的病理基 础 Thrombosis of a Disrupted Atheroma Weakening of the fibrous cap Thrombogenicity of the lipid core The signals that regulate these features of the plaque remain uncertain > 90% of > 90% of “Normal” “Normal” Arteries Arteries Have Have Significant Significant Plaque Plaque Burden by Burden by IVUSIVUS PTCA/stentPTCA/stent Fatal thrombus Plaque Rupture: A common substrate for acute myocardial infarction Michael Davies Earling Falk Paris Constantinides 急性冠脉综合征的诊断 UCG (1) LVEF：是ACS重要预后变量； (2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或 消失； (3) 有无LVH或Aos ACS危险分层 ACS处理原则 • 疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG检查 • ST段抬高或新的LBBB 无ST段抬高的ACS • 明确有无再灌注治疗指征 ST段压低或动态 无诊断意义或正常 • T波倒置 的ECG • •>90%患者发展成Q波或 强烈提示心肌缺血： ST段压低0.05-0.1mV •心脏标志物升高的AMI ST段压低>0.1mV 在R波为主的导联T •超急性期T波改变诊断 多个胸前导联明显的 波倒置或低平 •出AMI的患者明显获益 对称性T波倒置 正常ECG • 胸痛时动态性ST-T 改变 •再灌注治疗： 高危患者（死亡率↑）： 采用下列方法快速 •溶栓、PCI、CABG 持续性胸痛，反复缺血发作 评估： •阿司匹林 广泛的ECG异常 系列ECG检查 •肝素或低分子肝素 左室功能降低 连续ST段监测 •抗缺血治疗 充血性心衰 系列心脏标志物检查 •调脂干预 心脏标志物升高 心肌灌注核素显像 • 负荷超声心动图 • 抗凝，抗血小板，抗心 阿司匹林 • 肌缺血。

早期有创治疗 评价结果阳性者按 • 调脂干预 高危患者处理 治疗基本策略 • 不给予溶栓治疗 • 抗血小板、抗凝与抗缺血治疗 • 对药物治疗无效的病人可进行PCI治疗 • 血管内膜稳定治疗 • 心功能保护 治疗 ACS , 我 们能作什么？ ACS中抗栓治疗的 问题及对策 Platelets Release Inflammatory Mediators and Lead to Vascular Inflammation and Plaque Instability RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cellExpressed and Secreted). Libby P, et al. Circulation. 2001;103:1718-1720. Inflammatory Modulators • CD 40 ligand • Platelet factor 4 • RANTES Unstable Plaque Activated Platelets Plaque Rupture 106:804-808. (with permission) Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesion Patients (%) 80% of Patients With  2 Plaques N=24 Frequency of Multiple “Active” Plaques in Patients With ACS Multiple plaques detected Multiple plaques detected Culprit lesion ACS: Tip of the Atherothrombotic “Iceberg” ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467. Presence of Multiple Coronary Plaques Vascular Inflammation Persistent Hyperreactive Platelets Clinical Subclinical Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI) ACS 的抗栓治疗包括：抗凝和抗血小 板 血小板活化血小板活化 血小板聚集血小板聚集 凝血酶生成凝血酶生成 凝血酶活化凝血酶活化 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 GPIIb/IIIa拮抗剂 肝素 LMWH 磺达肝癸钠 华法林 LMWH 肝素 抗栓药 斑块破裂 血栓形成 CK- MB 肌钙蛋白 冠脉闭塞 再灌注治疗 ( 溶栓\介入 ) 抗栓治疗的循证 医学 Theroux et al, 1988Theroux et al, 1988 RISC Group, 1990RISC Group, 1990 Cohen et al, 1990Cohen et al, 1990 Cohen et。