肺脓肿手术的麻醉301医院.ppt

肺脓肿手术的麻醉,解放军总医院 王勇 王晨,李文鹏 (516281) 女 20岁 47kg 主诉:发热伴右胸痛12天 现病史:患者于2.18.无明显诱因突然发热,体温最高达39.1度,同时右侧胸痛,服严迪,感冒片,自服双黄连,静点克林霉素,效果不佳,体温逐渐上升达40度,于甘肃兰州医学院第二附属医院就诊,应用抗生素治疗效果不明显,拍胸片疑肺部感染,不排除肺结核.以泰能抗感染及抗结核治疗3天,体温无明显变化,于2.28.入我院急诊科.,查 WBC19.7*109/L N 87% L 8% RBC 3.87*1012/L HGB109g/L PLT 295*109/L PO2 117.5mmHg PCO2 25.6mmHg PH 7.48 BE -3.9 SO2 98.8% HCO3 18.7mmol/L,葡萄糖9.82mmol/L 天冬氨酸转移酶50U/L 丙氨酸转移酶44U/L K3.06mmol/L 白蛋白31.5g/L 予泰能,稳可信,18种氨基酸,Kcl静滴治疗无明显变化,于3.1.以右肺脓肿转呼吸监护室 患者自发病以来,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,大便每日2次,稀便连续3天.,即往史:幼年哮喘,12岁始每年冬季哮喘发作,平喘治疗好转(具体药物不详).18岁时超声发现房缺,于04.7.23.在北京阜外医院行房间隔封堵术.89年患甲肝,否认肺结核,有输血史.,ECG:窦速156/分 B超:右侧胸腔积液(脓性液体) 痰菌培养:G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌 阳性，未见真菌。

胸片（见下页） 诊断:右肺脓肿 右侧脓胸待排,心内科会诊 胸片可见蘑菇伞在房间隔部位,肺动脉段突出,右下肺阴影,提示患者已有肺动脉高压,右室肥厚等征象.3.4.测CVP24cmH2O诊断:肺动脉高压. 窦速给予艾斯络尔20mg+NS10ml iv. 倍他乐克12.5mg Bid 艾斯络尔400mg+5%GS500ml vd.25mg/h,3.4.上午血气:PO2 59mmHg PCO2 38.3mmHg PH 7.431 BE 0.8 SO2 91.1% K+ 4.99mmol/L Na+ 133mmol/L 3.4.晚拟在全麻双腔管下行右肺下叶切除术患者入室： 坐位 呼吸较快伴咳嗽咳少量痰 听诊:痰鸣音响亮 双肺满布湿罗音 体温 38.9度 在仰卧位头高30度下： HR142/min BP103/60mmHg SPO2 93%吸氧可达100%,诱导前准备两套吸引器 诱导: 咪唑2mg 芬太尼0.1mg r-OH1.5g, 环甲膜穿刺后,经口插入35#左侧双腔管,至管深度为26cm时,遇较大阻力,双腔管无法深入，判断双腔管已过隆突，但分隔不好听诊双肺湿罗音,手控通气发现气道压较高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之间。

给予万可松4mg后,自主呼吸消失,机控通气气道压达35cmHg纤支镜观察:双腔管已过隆突,由于左支气管表面脓枷导致管径变细不能置入,发现气管、隆突、支气管表面均布满白色脓性分泌物,与气管壁粘连较牢固,不能吸出后在纤支镜引导下换7.0#鼻管,行PEEP(5-10cmH2O),此时气道压达40mmHg,SpO2可达96% 由于无法隔离双肺，术者决定在平卧，上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿切开引流术麻醉维持：静吸复合 术中在纤支镜下用生理盐水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理盐水约100ml,吸出较多脓性分泌物. 右肺脓腔引流出约100ml血性脓液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但气道压仍高35mmHg 手术历时1小时,术后听诊:双肺湿罗音明显减轻手控呼吸给氧回胸外监护室行呼吸机治疗术中共输液1500ml 平衡液1000ml 血定安500ml 出血约200ml 尿量300ml,共用芬太尼0.5mg 异丙酚100mg r-OH2.5g 地米10mg,心率始终大于125次/分 血压较平稳.,术后 3.5.上午拔管 血气:PO2 81.7mmHg PCO2 38.9mmHg PH 4.31 Hb8.4g BE 1.0 HCO3 25.3 SO2 96.2% 引流胸液80ml 体温有所下降 3.6.血气:PO2 115.4mmHg PCO2 41.4mmHg PH 7.448 Hb15.1 BE3.7 SO2 98.4% 引流胸液50ml 3.7.患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。

讨论 湿肺手术的麻醉处理,湿肺,肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染，每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患 麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息肺脓肿的病因: 吸入性:好发于右肺,在仰卧时好发于上叶后段或下叶背段;坐位时误吸,好发于下叶后基底段;右侧卧位时好发于右上叶前段或后段的腋亚段 继发性：继发于支扩、肺囊肿等 血源性:为两肺外周部的多发病变临床表现: 1.大多急性起病, 2.畏寒、高热,体温高达39-40度,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰 3.炎症累积胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关 4.病变范围大,气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状 5.如感染不能控制,于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml,约1/3患者有不同程度的咯血,偶有中大量的咯血而突然窒息致死 6.20-30%肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发胸痛、气急,出现脓气胸湿肺麻醉处理要点,◆ 术前控制痰量至最低限度 体位引流，积极抗菌 ◆ 采用快速诱导麻醉 防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引 ◆ 双腔导管插管 便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引,◆麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉深度 ◆作间歇正压通气必须用较低的压力,IPPV即是造成其破裂的危险因素.一旦破裂可能造成张力性气(水)胸,如未能及时引流而继续加压通气,可加重循环障碍,甚至发生心脏停搏 ◆ 注意术中呼吸道分泌物处理,术中呼吸道分泌物处理,★ 发现分泌物应及时吸出 ★ 常规呼吸道吸引 插管后 体位改变后 肺萎陷时 肺受挤压时 切断支气管前和上直角钳后 整修支气管残端后 加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前 术毕吹胀肺前 拔管前 ★ 侧卧位体位引流 ★ 双腔管吸痰时，吸痰管应两侧分开,位置过浅,位置正确,,,,双腔管,纤维支气管镜,传统插管方法成功率,应用纤维支气管镜插管成功率,谢谢！,。