医学营养学课件--第六节_糖尿病的营养治疗教材.ppt

第六节 代谢性、营养 性疾病与营养 王翠丽 代谢性、营养性疾病与营养 • 代谢性疾病 – 糖尿病： •高糖食品 – 高脂血症： •高脂肪饮食 – 肥胖症： •高能量饮食 – 痛风： •高嘌呤饮食 • 营养性疾病 – 蛋白质－热能营养 不良 •蛋白质、热能摄入 不足 •伴无机盐或维生素 缺乏 第六节 糖尿病的营养治疗 (diabetes mellitus) • 教学内容 – 概述 – 诊断标准 – 分型、分期 – 流行病学特点 – 临床表现 – 营养治疗 • 教学目标 – 掌握糖尿病的营养治疗 – 掌握糖尿病膳食计算 – 熟悉糖尿病定义、临床表现 – 了解糖尿病诊断标准、分型 、并发症 一、概述（定义） • 糖尿病（diabetes mellitus，DM） v中医称为消渴症，目前尚不能根治，需积极 预防和控制，营养与膳食因素对预防、控制 DM极为重要 v病因与发病机制 v 糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而 导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种 胰岛素 相对或者绝对不足，胰高血糖素 不适当 地分泌过多造成的双激素病 v病理生理 v患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱， 严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱 。

v临床表现 临床上可出现因高血糖和糖尿所致的 v三多一少：多饮、多食、多尿、体重减轻 （消瘦） v并发症：心脑肾血管病变与神经病变 二、DM诊断标准 [美国糖尿病协会（ADA）1997年公布] 检查项目 结果[ mg/dl(mmol/L) ] 空腹血糖 餐后2h血糖 服糖后2h血糖 ＜110（6.11） ＜140（7.78） 正常 ＜140（7.78） 正常 110～125 140～199 血糖升高 糖耐量试验（OGTT ） 140～199 糖耐量损害（IGT ） ≥126（7.00） ≥200（11.11） 糖尿病 ≥200（11.11） 糖尿病 • Ⅰ型糖尿病（旧称胰岛岛素依赖赖型糖尿病 ,IDDM）：胰岛岛β-细细胞破坏致胰岛岛素缺乏 • Ⅱ型糖尿病（旧称胰岛岛素非依赖赖型糖尿病 ,NIDDM) – 胰岛岛素抵抗为为主伴胰岛岛素相对对性缺乏 – 胰岛岛素分泌受损为损为 主伴胰岛岛素抵抗 1型、2型糖尿病对比 流行病学特点 • 患病率不断增长 – Ⅰ型、II型糖尿病患病率均上升 – 糖尿病患者以II型为主 – 血糖升高者大量存在 – 发病年龄的年轻化 – 糖尿病发病率最高的国家与地区是从穷到富 的发展中国家与地区 • 患病率急剧增加的原因 • 患病率急剧增加的原因 – 遗传因素 – 社会经济的发展 – 老龄化 – 诊断率提高 – 不健康生活模式 急性并发症 • 糖尿病合并感染 – 呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、下肢 坏疽、其它感染 • 糖尿病酮症酸中毒 • 高渗性非酮症糖尿病昏迷 • 乳酸性酸中毒 慢性并发症 • 大血管并发症 – 脑血管病变 – 心血管病变 – 下肢血管病变 • 微血管并发症 – 肾脏病变 – 眼底病变 • 神经并发症 – 感觉神经 – 运动神经 – 自主神经 糖尿病足：间 歇性跛行，下 肢静息痛，坏 疽 冠心病， 心肌损害 脑血管硬化血栓 肾小球硬化 ：糖尿病肾 病 眼底血管瘤， 渗出，出血： 视物模糊失明 疼痛麻木 运动障碍，肌萎缩 生命体征，尿失禁 尿潴留、腹泻、便秘 (一)综合调控原则 饮食治疗运动治疗 教育与心理治疗 胰岛素治疗 病情监测 口服降糖药 疗效差 疗效差 药物治疗 治疗 “五套马车”综合治疗方案 血糖，尿常规， 血脂和血液粘度， 肝肾功能， 眼底，心电图、脑CT 营养(饮食)治疗 食物摄入 体力活动 药物治疗 发挥最 大作用 接近或达到血糖正常水平 保护胰岛β-细胞 ↑对胰岛素敏感性 维持或达到理想体重 接近或达到血脂正常水平 血糖-胰岛素水平为良好循环状态 防治急 慢性并发症 如血糖过低/过高 高脂血症 心血管 眼部 神经系统疾病等 保持身心健康 从事正常工作 ↑生活质量 全面↑体内营养水平 ↑抵抗力 （一）营养治疗目标 （二）历史上饮食调控 原则的改变 • 20世纪30一40年代：低能量、低糖类、高脂肪 • 目前：在合理控制能量基础上的适当提高糖 类和膳食纤维、降低脂肪进量的原则。

• 变化趋势： • Fat摄入比例↓，CHO比例↑ ，Pro比例变动不大 • 20世纪30一40年代：低能量、低糖类、高脂肪 • 能量约为1200一1400kcal／d • 糖类约为60一100g，仅占总能量比值的20~30％ • 脂肪约为100g，占总能量比值的60％以上 • 每日主食量甚至低于50g • 20世纪50年代：略有改变 • 能量放宽至6270 kJ(1500kcal)／d甚至更高些， • 糖类约150一200g／d，占总能量比值的40％左右 • 60年代由于心血管并发症成为糖尿病人死亡的主要原因 之一，遂提出了增加糖类与膳食纤维，降低脂肪进量的 主张，而且得到临床观察的支持 节氮， 抗生酮作用 （三）合理调控能量和营养素 • 1、能量 – 能量供给量： – 总热卡数＝理想体重（kg）×按需热卡数 [kcal/(kg.d)] – 理想体重计算公式： 以能维持正常(或理想)体重或 略低于正常(或理想)体重为宜 •理想体重(kg)＝身高(cm)－105 •或理想体重(kg) ＝[身高(cm) －100]×90% •肥胖度：正常(±10％),肥胖(＞20％),消瘦(＜20％) •体质指数(BMl)：18.5~25者为正常；≥25者为超重； •≥27者为肥胖； ＜18.5为消瘦 – 按需热卡数 •性别：男＞女 •年龄：年幼者每公斤体重所需能量＞年长 者 •劳动强度：大者＞小者 •体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。

• 每日摄入总热能在1200-2600kcal，大约占 同类人群的80% 4岁以下：50kcal 4～10岁：40～45kcal 10～15岁：35～40kcal 表 糖尿病患者（成年）每日热能供给量 [kJ (kcal) / (kg · d)] 体型卧床轻体力中等体力重体力 消瘦125（30） 146(35)167(40)16740 正常 105- 125 (25- 30) 125- 146 (30- 35) 146- 167 (35- 40) 16740 肥胖105（25） 125(30)146(35)16740 注：正常体重(kg) =身高-105 (cm)高(低)于标准体重的20%为肥胖(消瘦) – 能量：三大营养素供能比 •碳水化合物50％－60％、脂肪20％－30 ％，蛋白质12％－15％ •同时注意维生素和微量元素的补充 体重是检验总热能摄入量是否合理控制的 简便有效指标 每周称一次体重 根据体重调整食物摄入量和运动量 肥胖者逐渐↓热能，↑运动量 消瘦者适当↑热能实际体重略低于或达到理想体重 2、碳水化合物 • 功能 – 供能，最经济、最主要来源 – 节氮 – 抗生酮 研究表明，适当增加碳水 化物进量，增强胰岛素敏 感性，改善葡萄糖耐量 碳水化合物 • 数量：未做严格控制 • 供能占50～60%，糖尿病人一般在250-350g/d(相当于 主食300-400g），肥胖者150-200g(主食200-250g) • 质量和种类：严格要求 •糖类的消化吸收率：糖类的类型、结构（支链、直链 淀粉）、成分（如蛋白质、膳食纤维）、制作方法（如 生熟、大小）等均可影响糖类的消化吸收率，以致餐后 血糖的升高值也会不同。

•血糖指数*（glycemic index，GI） •1984年，Jenkins首次提出GI • 血糖指数*（glycemic index，GI） GI指分别摄入某种食物与等量葡萄糖2h后血葡萄糖曲线下 面积之比 GI值低 该食物升高血糖慢 优先选用 1、选用GI值低的谷类（粗杂粮）70～80％ • 首选：玉米、荞麦、燕麦、莜麦（青稞）、红薯、全麦 面包、混合面等 • 次选： 米、面（精米精面） 2、食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆类蔬菜时（马铃薯10～ 20％、山药藕等）要替代部分主食 • 魔芋、蒸芋头、山药、土豆GI低于白薯，豆类包括大豆及豆腐、豆 腐干等制品、绿豆；奶类如鲜奶、脱脂奶、奶粉；水果如桃、梨、 苹果、杏、樱桃、柑桔、李子等均属较低GI食物 3、限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜、糖浆等） • 一定要食用甜食时，可用甜叶菊苷、阿斯巴糖等代替 •质量和种类：严格要求 粉条90％ • 蔬菜类 可多选用： – 深绿叶蔬菜、茎叶菜：菠菜、油菜、芹菜，瓜果类 如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅含糖1～3％ • 菌藻类 可多用: – 海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等含糖3％ • 新鲜水果 6～20％ – 西瓜6％，香蕉20％，桔、桃、梨、苹果10％ – GI低，单糖、膳食纤维水分稀释，含抗氧化无机 盐和维生素，加餐食品用，计算营养值。

–主要含无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维 3、膳食纤维 膳食纤维 水溶性纤维 非水溶性纤维 水果（10％ ，果胶）、 海带紫菜（ 藻胶）、豆 中的胍胶、 魔芋糖粉 纤维素、半纤维 素、木质素，主 要在谷（10％ ）、豆种子外皮 、蔬菜茎、叶、 果实中都含 控制血糖 上升幅度 ，改善糖 耐量，降 低血脂 促进肠 蠕动， 减少吸 收，间 接降糖 、减肥 20～60％ • 增加水溶性膳食纤维的摄入 – 35g/d（正常量），包括水溶性和非水溶性纤维 – 供给方式以进食天然食物为佳，并与富含糖类食物 同时进食 • 富含膳食纤维食物如燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮 、海带、魔芋糖粉和新鲜蔬菜可适当多用 • 若补充纯纤维制品，如用纯麦麸、豆皮等注意卫 生、避免杂物和有害霉菌的污染，不能长期大量 应用，口感差，影响无机盐和维生素的吸收利用 • 若补充果胶、胍胶制品需注意粘滞度 • 防止低血糖 4、蛋白质 • 蛋白质分解代谢旺盛，糖异生增强，应增加， 但过多易增加肾脏负担所以给 – 正常量1g/kg.d,50~70g/d,优质蛋白占1/3. – 总能量的12～15％ – 合并感染、营养不良、哺乳、妊娠，无肝肾功能障 碍，增加20％ – 合并肾功能障碍，按肾功能水平给予 – 食物来源： • 谷类含8～10％的蛋白,20~30g/200~300g/d,其余由乳、 蛋、肉、豆等补充。

预防糖尿病肾病 • 畜、禽、水产、内脏等肉类10～20% – 多用瘦精肉，少用肥肉 • 蛋13% – 限量选用，合并高脂血症者少用 • 乳及乳制品3% – 补钙，且富含无机盐和维生素，在限量范围内尽量选用 • 大豆(30%)及豆制品(12~15%) – 不饱和脂肪酸多，且不含胆固醇，可代替部分精肉 预防心脑血管疾病 、高血脂等并发症 5、控制脂肪、胆固醇摄入 • 糖尿病脂肪代谢紊乱、高血脂，诱发脂肪肝、血管病 变、高血压 • 占总能量的20～30％1g/kg.d,40~60g/d,烹饪油 ＜25g. – 严格控制S＜总能量的10％，或低于脂肪总量的1/3，适当 摄入不饱和脂肪酸：深海鱼油、植物油、坚果油 – P/S为1.5~2.5:1,或M/P/S为1:1:1 – 胆固醇＜300mg/d, 避免食用动物脏腑、脑及鱼籽、蛋黄 • 动物脂肪：肉 • 烹调油 100％ – 限量，尽量用植物油 • 硬果类 50％ – 花生仁、核桃仁，100g供能600kcal，肥胖型少用 ；因含较多精氨酸、亮氨酸，可促进胰岛素分泌， 非肥胖型可选用，计算能量 • 在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或 鸡，豆制品等不同品种的蛋白质食物， 并以植物油为烹制油，其M/P/S的比值 基本能符合要求。

饱和脂肪酸S 不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸M多不饱和脂肪酸P 动物脂肪、猪油、牛油 、奶椰子油、棕榈油 橄榄油、花生油 、各种坚果油 植物油：豆油、玉 米油、深海鱼油 表 脂肪的分类 6、提供丰富的维生素 • 代谢旺盛，辅酶，摄入受限，B族、C族 、A族维生素易缺乏 – B1/B12/B2/B6，多吃粗粮及绿叶蔬菜，必。