腹部皮瓣修复多指全指皮肤脱套伤.doc

腹部皮瓣修复多指全指皮肤脱套伤 作者：任义军，任高宏，金丹，相大勇，胡稷杰，裴国献【摘要】 ［目的］对腹部几种皮瓣修复多手指全指脱套伤的治疗进行总结［方法］2000年以来对非拇指的多指全指脱套伤采用腹部皮瓣45例，其中腹部随意管状皮管修复10例，带蒂胸脐动脉穿支皮瓣15例，带蒂旋髂浅动脉皮瓣12例，腹部皮瓣包埋8例Ⅱ期断蒂或腹部皮瓣切取，并进行分指或皮瓣成形手术［结果］术后皮瓣均成活，3例3指分指术后出现远端皮肤坏死随访时间5～36个月，患手平均掌指关节主动活动60°，指间关节30°残存指神经的患指感觉恢复可达S3，其它手指精细感觉恢复差，均可持物除3例3指远端皮肤坏死再次短缩致外形较差外，其余患手外观均满意［结论］非拇指的多指全指脱套伤选择性的采用腹部皮瓣治疗，能够最大程度恢复外观及功能，仍是一种实用、安全且简便的手术方法 【关键词】 腹部皮瓣； 手指； 脱套伤 ［Method］Since 2000, 45 patients with whole-finger degloving injury of multiple fingers except the thumb were treated with transfer of abdominal skin flaps. Among these patients,10 were treated with random abdominal tubed pattern flaps,15 with pedicle skin flaps with thoraco-umbilical perforator artery,12 with pedicle skin flaps with superficial iliaccircumflex artery,and 8 with embedding with abdominal flaps.At the second-stage　operation,fingers were dissected with pedicels or with abdominal flaps before fingerweb plasty and flap plasty were carried out for many times. ［Result］All the skin flaps survived. Three fingers of 3 cases had distal cutaneous necrosis after finger web plasty.Follow-up from 5 to 36 months showed the active motion of metacarpophalangeal joints averaged 60°, and interphalangeal articulations averaged 30°.Sensation recovery reached S3 in fingers with remanent palmar digital nerve, but poor in other fingers. All fingers could perform grasping. The contour of fingers was fine except for the 3 cases of necrosis. ［Conclusion］Treatment of whole-finger degloving injury of multiple fingers except the thumb with suitable abdominal flaps can restore the shape and function of hand to the greatest extent and is still a practical, safe and convenient operative method. Key words：abdominal skin flaps; finger; degloving injury 多手指的全指皮肤脱套伤的处理是手外科临床较为棘手的问题，极易造成手的畸形和功能障碍。

本院从2000年以来，对非拇指的多指全指脱套伤采用腹部皮瓣修复45例，皮瓣均成活并保留患指部分外形，术后功能满意现将作者在临床上取得的一些经验与教训报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者45例，其中男29例，女16例年龄16～65岁，平均35.5岁2指脱套伤21例，3个手指脱套伤13例，4指部分脱套伤11例致伤原因：工厂机器轧压伤17例，压面机伤12例，热压伤7例，搅拌机伤6例，电梯挤伤3例除3例仅皮肤撕脱伤以外，其余均兼或伴有指骨骨折，远节指骨、肌腱、神经撕脱 1.2 手术方法 在臂丛+硬膜外麻醉下，38例患者急诊清创，7例热压伤于伤后3～5 d内待深度及范围清楚后行清创术术中彻底止血，切除远节指骨，近节与中节指骨纵行劈裂骨折予以细钢丝环扎，修补损伤或断裂的指浅屈肌腱和伸指肌腱以及近指间关节囊，尽量保留两侧残存的指固有神经，取0.8 mm克氏针贯串固定指骨与掌骨，伤指外展手术设计腹部随意管状皮管修复10例，带蒂胸脐动脉穿支皮瓣15例，带蒂旋髂浅动脉皮瓣12例，腹部皮瓣包埋8例，供区腹部皮肤多可直接缝合，如仍有缺损，可取腹部缝合猫耳部分，修薄后打包植皮 术后3周，带蒂皮瓣及管状皮瓣行夹蒂训练。

开始约30 min，每日2次，逐渐延长至2 h，远端皮瓣血运连续数天无改变时即可断蒂腹部包埋者于术后5周带腹部皮瓣切取，腹部创面游离植皮患指断蒂或腹部皮瓣切取时，同时去除内固定克氏针开始功能锻炼所有患者均于术后3个月以后行Ⅱ期分指术 2 结 果 除1例腹部包埋皮瓣切取后远端边缘部分坏死，切除坏死组织，游离植皮，其余创面均Ⅰ期愈合皮瓣术后3个月行分期分指和皮瓣整形术，3例3指分指时出现指端皮肤坏死，短缩患指后缝合皮肤45例患者全部获得随访，随访时间5～36个月，平均11个月患手平均掌指关节主动活动60°，指间关节30°除3指远端皮肤坏死再次短缩致外形较差外，其余患手外观均满意残存指神经的患指修复3个月后均能恢复深感觉，6个月后根据英国医学研究会的标准感觉恢复可达S3其它手指精细感觉恢复差，均可持物 3 讨 论 手指皮肤脱套伤是手外科中较为常见且严重的损伤根据损伤的暴力不同，其组织撕脱的轻重程度也不同，轻者单纯皮肤撕脱，手掌、背腱膜完整；重者可连同肌腱、掌腱膜及指神经血管撕脱，并伴有关节、指骨的骨折甚或撕脱［1］单指皮肤撕脱多不累及指蹼，且以拇指撕脱伤为常见，多指撕脱损伤多累及指蹼造成全指皮肤撕脱伤，甚或全手皮肤撕脱伤。

鉴于拇指在手功能的重要地位以及指甲皮瓣在临床应用中的成熟，应用指甲皮瓣治疗拇指脱套伤以其确切疗效而为广大临床医生所共识［2～4］由此推广的其它单手指皮肤撕脱应用足趾甲皮瓣游离移植也获得好的疗效［5］尽管应用显微外科技术修复单指脱套伤取得较好疗效，对于非拇指的多指全指脱套伤，由于足趾甲皮瓣应用的局限性，本组病人仍采用既往的几种传统腹部皮瓣修复方式，选择性的应用于多手指全指脱套伤的修复，仍取得满意的疗效 文献报道［6～8］腹部皮瓣仍是修复手部皮肤缺损并最大程度保留手功能的理想方法腹部皮瓣包括皮肤、浅筋膜、部分深筋膜和皮肤附属器官，质地良好，不仅耐磨，也为晚期手功能重建提供良好的皮肤覆盖，其具有移位安全、可靠、成活率高、供区隐蔽、不影响美观等优点常用的腹部皮瓣包括：腹部随意皮管、以胸脐穿支为蒂皮瓣、以旋髂前动脉为蒂皮瓣以及腹部包埋皮瓣根据受伤手指个数以及腹部皮肤的松弛程度等个体不同情况，选择不同腹部皮瓣，对于需要皮肤较少的手指选择腹部随意皮瓣即可，3个手指以上的脱套伤多选择含知名血管的轴型皮瓣修复笔者认为以胸脐穿支为蒂的腹部皮瓣可根据手术需要，随意设计双叶或多叶皮瓣瓦和形成皮管以修复皮肤缺损，皮瓣切取面积大且血运好，创面多能直接缝合，具有较好的临床应用价值(图1～2)。

对于4指皮肤脱套伤，由于皮肤缺损较多，腹部皮管成形困难，采用腹部皮瓣包埋腹部皮瓣包埋时，于深筋膜下设计相同手指数的潜行隧道，将伸直位固定的手指置于皮下隧道，既有利于后期分指及皮瓣着床，又可防止皮下形成血肿(图3～4) 患指创面必须彻底清创，结扎止血点，避免皮瓣下形成血肿，尽量修复残存的指固有神经，以便皮瓣感觉重建手部大面积脱套伤后，手部肌腱及关节囊均受损，手指呈屈曲不稳定状，手术修复指浅屈肌腱及伸指肌腱，修复掌指关节及近指关节囊，以利于后期功能恢复本组患者均采用0.8 mm克氏针贯串内固定，使手指指间关节及掌指关节呈伸直位且轻度外展(图5～6)，这样不仅可以稳定受损关节，而且使皮瓣与手指平整附着，不影响皮瓣血运及外观，而且轻度外展有利于后期皮瓣分指 手的掌心动脉和掌背动脉的分支供血只达到掌骨头和通过关节囊到达近节指骨基底，指骨的血液由指固有动脉的背支供应［9］而全指皮肤撕脱伤常伴有指固有血管神经束在指根部撕脱，手指末节指骨及关节供血被破坏寿奎水等［10］也认为手指固有血管神经束与皮肤一起被撕脱时，指骨血供即缺失，虽然指固有动脉存在但其背支供血也因创伤而不能完整地到达手指末节或中节远端，且在临床中可见伤指末节多在伤后数天变黑坏死，即使伤手埋藏在腹壁皮袋的病例，4～6周后也发现中末节指骨也呈坏死征象。

故术中作者切除手指末节并咬除中节指骨远端，以保证指骨成活，避免皮瓣断蒂后远端皮肤缺血坏死，以最大限度保留患指功能 腹部皮瓣修复手指脱套伤首要目的是最大限度的保留患指功能，但随着人们对生活质量的要求提高，越来越注重手的外观，并提到与手功能同等重要的程度(图7～9)因此本组病人均进行后期分指手术，以此最大程度的恢复手的外形手术于皮瓣断蒂术后3个月以后分期进行，根据患指实际情况可先分指，2次手指皮瓣修整成形分指时于指蹼掌侧与背侧分别设计“V”型皮瓣，再造指蹼，由于手指预先外展，皮瓣松弛，分指时多可直接缝合创面，无需植皮患指断蒂或腹部皮瓣切取时拔除克氏针即可进行功能锻炼，以减少关节挛缩和肌腱粘连，最大程度恢复手指功能本组病人平均掌指关节活动度60°，指间关节活动度30°，能够完成基本的握持功能对于指神经缺失的手指术后皮瓣精细感觉恢复差，仍为目前腹部皮瓣修复手指脱套伤难以克服的瑕疵 图1、2 以胸脐动脉穿支为蒂的双叶皮瓣设计与切取 图3、4 腹部皮瓣包埋：设计皮下潜行隧道，患指分别置入皮下 图5、6 切除远节指骨及部分中节远端，克氏针贯串固定，各指外展 图7～9 术后患指功能及外观【参考文献】 ［1］ 王澍寰主编.手外科学［M］.第二版.北京：人民卫生出版社，1999，200-205.［2］ 战 杰，田立杰，王 钰.拇指末节皮肤脱套伤的治疗方法［J］.实用手外科杂志，2001，4：237-238.［3］ 刘东昕，路来金，王 虎.甲瓣治疗拇指脱套伤［J］.中国矫形外科杂，2006，4：320.［4］ Morrison WA，O′Brien BM，Macleod AM.Thumb reconstruction using a free neurovascular wrap-around flap from the big toe［J］.J Hand Surg，1980，5：576-580.［5］ 侯瑞兴，王海文，巨积辉，等.不同形式的第二趾甲皮瓣移植修复不同程度的手指皮肤脱套伤［J］.中华手外科杂志，2005，21：142-144.［6］ Lin TS，Jeng SF，Chiang YC.Fingertip repla。