颅内压增高患者的护理9备课讲稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1 颅内压增高病人的护理 护理学院护理学院 外科护理学教研室外科护理学教研室 教学目标n 了解颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础n熟悉颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则n掌握颅内压增高临床表现及护理脑疝的临床表现、处理原则及急救护理重 点 (Emphasis) 1、颅内压增高的临床表现、处理原则、维持脑组织正常灌注护理及脑室引流管护理 2、脑疝的临床表现、急救护理 颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH2O，并出现头痛 、呕吐 、神经乳头水肿等三大病征颅内压增高定义 ( Intracranial pressure ICP) 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内压颅腔颅内压的形成 颅内压的形成正常颅内压： 成人：0.72.0kPa(70 200mmH2O) 儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O) 颅腔内容物(cranial cavity matter)脑组织80%颅腔内容物(cranial cavity matter)血 液211%颅腔内容物(cranial cavity matter)脑 脊液10 %颅内压的自身调节 颅腔容积 14001500ml，颅腔内容物脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。

颅内压的自身调节与代偿u正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动有细微的波动u颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现当ICP脑脊液脊髓珠网膜下腔脑脊液 分泌脑脊液 吸 收当ICP脑脊液分泌 吸收脑脊液量 保持icp平衡脑脊液量 icp不变颅内压的自身调节与代偿 脑脊液的 代偿容积是有限的，仅占颅腔容积的10%，足以应付正常生理状态下的颅内空间的变化 当颅内压增加到一定程度时(超过了其临界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最终产生严重的颅内压增高颅内体积/压力关系曲线体积增加 （ml） 颅 内 压 (mmHg)颅内压的自身调节与代偿 颅内压增高的后果 对脑血流量的减少 脑血流量=平均动脉压颅内压 脑血管阻力 脑的灌注压=平均动脉压颅内压 正常脑的灌注压为9.312kPa(7090mmHg) 脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人死亡的主要原因颅内压增高的病理生理n颅内压增高颅内静脉压增高脑组织移位脑水肿 脑干受压 脑组织缺血缺血脑疝脑血流量减少颅内压增高呼吸循环系统衰竭 颅内压增高的病因颅腔内容物的体积增大或量增加 脑体积增加 脑脊液增多 脑血流量增加 颅内压增高的病因颅腔容积缩小 先天性因素 后天性因素颅内压增高的临床分型 根据病变部位分：弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高根据病情发展快慢分：急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增 临床表现n 头痛 最常见症状 持续性疼痛阵发性加剧，以胀痛和撕裂性痛多见；头痛程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可加重；以夜间和清晨较重；多见双额部和颞部,也可从颈枕部向前放射至眼眶。

临床表现n呕吐 喷射状，多发生在饭后，与进食无关出现在剧烈性头痛时n视神经乳头水肿 客观体征多见于慢性颅内压增高 颅内压增高 “三主征” 头 痛视神经乳头水肿 临床表现 呕 吐 临床表现意识障碍慢性颅内压增高病人 ，往往神志淡漠，反应迟钝急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍典型的生命体征变化（1 2 ） 血压，以收缩压升高为主，脉搏有力，60次分，呼吸其他症状和体征 复视、头晕、头皮静脉怒张ICP增高意识、瞳孔、生命体征典型变化辅助检查头颅X线 cT及MRI脑血管造影或数字减影血管造影腰椎穿刺 诊断 症状 体检，特别是神经系统体征 辅检（CT、MRI、DSA、X线、腰穿）处理原则 非手术治疗 手术治疗 首先及时、快速、有效处理原发疾病处理原则非手术治疗 脱水治疗(降低颅内压) 激素治疗 抗癫痫治疗 抗感染 保持呼吸道通畅 辅助过度换气 冬眠低温治疗 处理原则 手术治疗 处理原发病因： 手术（肿瘤 脑积水 脑疝） 护理评估n术前： 健康史及相关因素(一般情况、加重和诱发因素) 身体状况（局部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况n术后 常见的护理诊断/问题n脑组织灌注异常n有液体不足的危险n疼痛n潜在性并发症 脑疝护理目标 疼痛缓解 / 控制，舒适感增强 脑组织灌注正常 体液平衡得以维持 尿比重正常 无脱水症状和体征未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、处理护理措施（一）1、降低颅内压力，维持脑组织正常灌注一般护理：体位 抬高床头15-30度 利于颅内静脉回 流，减轻脑水肿吸氧 改善脑缺氧，使 脑血管收缩， 降低 脑血流量 护理措施 （一） 一般护理： 病情观察 警惕颅高压增高发生 适当限制入液 量，饮食 低盐 (24小时补液量2000ml , 尿量600ml ) 维持正常体温 和防治感染 加强生活护理护理措施 （一）防止颅内压 骤然升高护理 休息 避免血压突然变化过大 确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察）吸痰时注意：管径细 动作轻 彻底有效吸痰 避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠 预防感冒，及时控制癫痫发作 躁动的处理 护理措施 （一）(3)药物护理 脱水治疗护理： 药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇125-250ml 利尿性脱水剂：速尿1020mg 注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解 脱水效果 ，必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控制在1500-2000ml/日。

护理措施 （一）(3)药物护理激素治疗护理 药物： 地塞米松510mg 氢化可的松100mg 原理：稳定血脑屏障 预防和减轻脑水肿 不良反应：消化道应激性溃疡 感染 护理措施 （一） 辅助过度换气护理PaO2: 90100mmHgPaCO2: 2530mmHg护理措施 （一） 冬眠低温治疗护理 适应症 中枢性高热 原发性脑干损伤 严重脑挫裂伤 脑血管病变 脑室及鞍区术后高热 自主神经功能紊乱 各种原因引起颅内压居高不降护理措施 （一）禁忌症 全身衰竭、休克、年老、幼儿、 严重心血管功能不良者冬眠低温治疗护理护理措施 （一） 降温方法 使用冬眠低温治疗时： 首先静脉给予足量冬眠药物 进入昏睡状态 再采用物理降温措施 停止冬眠低温治疗时： 首先停止物理降温然后逐渐减量直至停止护理要点冬眠低温治疗护理护理措施 （一）降温速度：以每小时下降1为宜理想温度：肛温3234，腋温3133缓复温：不可过快，以防颅内压反跳严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统及生命体征，脉搏100次/分，呼吸减慢，血压100mmHg，停止或者更换冬眠药物饮食并发症护理 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎冬眠低温治疗护理护理措施 （一）脑室引流管护理 经颅骨额角或枕角钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外的方法。

脑室引流护理措施 （一）脑室引流管护理引流管放置长度成人：45cm儿童：34cm引流管放置目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝自引流管注入造影剂量进行脑室系统检查 同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素控制感染护理措施 （一）脑室引流管护理引流管放置目的： 引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛网膜粘连，术后早期控制颅内压脑室引流管护理（6） 引流管的位置 早期引流 管口最高处距离侧脑室1015cm为维持颅内压稳定，切记：勿过高、勿过低 引流的速度及量每日引流量500ml过多易发生电解质紊乱n 脑室引流管护理（6）n引流速度的控制 早期的控制特别注意引流速度， 禁忌：流速勿过快量过多 脑室引流管护理（6）n引流速度的控制脑室塌陷 形成负压吸附硬脑膜下或硬脑膜外血肿 脑室系统压力不平衡 肿瘤出血 小脑中央向上疝入小脑幕裂孔 骤然减压的危险脑室引流管护理（6） 保持引流通畅引流不通畅的原因 （内）颅内压低于120150mmH2O 引流管防入脑室过深过长 管口吸附于脑室壁小凝血块或碎的脑组织堵塞（外）受压扭曲成角折叠脱落脑室引流管护理（6） 引流不通畅的处理 引流袋放置正常高度 在X线下将引流管缓慢向外抽出 轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁 严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸 切记：不可高压注入 必要时拔除脑室引流管 脑室引流管护理（6）引流不通畅的处理 n引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落。

脑室引流管护理（6） 严格遵守严格无菌操作 每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌 观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置一般34天，不超过天脑室引流管护理（6）脑脊液的观察与判断n正常脑脊液是无色透明、无沉淀n术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄n若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出血n感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样脑室引流管护理（6） 拔管护理 夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管 了解脑脊液循环是否通畅 颅内压是否再次升高 夹管后初期：严密观察病情变化 判断有无颅内压增高症状 若有可暂缓行拔管 拔管后： 观察有无脑脊液漏 必要时给予缝合 保持伤口敷料清洁干燥护理措施 （二）维持正常的体液容量 作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录24小时出入液量护理措施 （三） 缓解疼痛 有效降低颅内压 镇痛护理措施 （四）1、严密观察病情变化Glasgow昏迷评分法护理措施 （四）2、生命体征3、瞳孔4、颅内压监测护理评价头痛减轻 意识恢复 舒适感增强体液平衡 生命体征平稳 尿比重正常是否出现脑疝 出现脑疝是否及时发现处理急 性 脑 疝 (anxious cerebral-hernia)脑疝定义 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区低压区 移位， 部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。

解剖概要 (anxious cerebral-hernia) 解剖学基础枕骨大孔小脑幕切迹处的局部解剖关系枕骨大孔处的局部解剖关系病因颅内血肿各种颅内肿瘤医源性因素颅 内 脓 肿颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿病 理脑干损伤压迫牵拉小脑幕切迹周围结构脑脊液循环通路受阻脑疝的临床分型小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝大脑镰下疝或扣带回疝脑疝形成示意图 临床表现n小脑幕切迹疝颅内压增高的症状进行性意识障碍瞳孔改变运动障碍生命体征的紊乱 临床表现枕骨大孔疝严重颅内压增高生命体征改变出现早意识、瞳孔改变晚四肢肌张力减低、肌力减退大脑镰下疝 病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍 临床表现 处 理 原 则关键在于及时发现和争分夺秒处理1.脱水、利尿降颅内压处理2.手术治疗：去病因治疗和对症治疗脑室外引流术脑脊液分流术 减压术常见护理诊断/问题n脑组织灌注异常n意识障碍n呼吸、心跳停止脑疝的抢救配合1、 快速静脉输入 脱水剂，降低颅内压，观察脱水效果2、 维持有效呼吸：保持呼吸道通畅，氧气吸入3、密切观察病情变化：呼吸、心跳、瞳孔、意识，做好术前特殊检查和准备。

4、 准备气管插管及呼吸机，必要时在人工辅助呼吸下进行抢救手术 5、必要时 准备脑室穿刺用具 Thank you !。