直肠癌术中配合dixonmiles.ppt

经腹会阴联合直肠癌根治术（mile’s术配合）,刘安琪,主要内容,3,历史与现状,,,,,,1885年,1908年,1939年,Kraske,Miles,Dixon,Company Logo,,,Hartmann,1931年,Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高了很多Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今手术方式及步骤,,,在此录入,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一 Miles手术的切除范围 分为一般根治术和扩大根治术 切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口 扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口定义,直肠癌简介,,低位——距肛门5cm以内,中位——距肛门5cm-10cm,高位——距肛门10cm以上,直肠癌,Company Logo,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 其他症状 辅助检查 直肠指诊：诊断直肠癌最重要方法。

内镜检查：可直视取活检作病理学检查，是诊断直肠癌最有效、可靠方法术前准备用物前请先看 ）,,临床表现,相关解剖,,直肠是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成） 直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm 直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹血供,直肠肛管供应动脉有4支 直肠上动脉 直肠下动脉 肛管动脉 骶中动脉,相关解剖,淋巴,病 历 简 介,患者,女，67岁，5月2日9点入院，主诉大便带血一年 入院体检：T36.1℃ P90次/分 R18次/分Bp120/70mmHg 体重47公斤 辅助检查：5月4日CT示：直肠中下段癌侵及浆膜面5月8日肠镜示：直肠癌（距离肛门约4-7厘米）病理示：直肠腺癌血常规示：WBC 3.04-1012/L.HB:80g/L,手术四原则,,1.足够的肿瘤原发灶切除,2.合理的淋巴结清扫,4.保留盆腔植物神经减少术后排尿 及性功能障碍,3.合理的直肠系膜全切除术(TME),禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口，待梗阻解除后，再行切除术。

四原则,手术配合要点,Company Logo,,脚套,,用物准备,器械：肝、梅氏拉钩、肛门器械、肠钳、荷包钳（DIXON）、血管拉钩、无损伤血管钳、心耳钳、 敷料:剖腹+阴宫、长衫、小衫2、大血垫 特殊用物：超声刀、线、立加速（个别教授）、肛袋（病房带入），三角桌,用物准备,腹部一次性用物：△8*24、●12*28、 ●7*20、 ●6*14，针盒、1、4、7号线、3L医用膜大、电刀、刀檫、吸管、石蜡敷料（伍衡不用）、纱球、Ⅲ型安尔碘、把手套、10毫升注射器、尿管、尿袋、术中冲洗温水、 会阴一次性用物： △8*24、针盒、 7号线、电刀、吸管、石蜡油、纱球、Ⅲ型安尔碘,手术铺巾,,一中夹单垫于臀下，快速手消毒液刷手 一布巾（折三叠）横铺于耻骨联合上，两布巾于对侧、上方，一中夹单盖于上方，布巾于近侧，4把巾钳固定 套脚套，布巾四块铺于会阴部切口的下方、对侧、上方及近侧，4把布钳固定，留置尿管后用布巾遮盖会阴部，尿管固定于右侧大腿内侧（尿袋放于易于观察床下），升降台在两腿间，铺腹部孔巾、中夹单于升降台上，反折于升降台上，同样保持无菌手术步骤及配合,,腹部手术部分： 1.取下腹部左平旁正中切口， 逐层进入腹腔。

探查：腹水、腹膜及肠壁肝有无转移、腹主动脉及肠系膜淋巴结转移，确定肿瘤是否行根治性切除 2.使用梅氏勾/切口保护套(使用湿纱布保护皮肤)，湿血垫将小肠推向上腹，用长无齿颞提起乙状结肠，剪开其外侧后腹膜，分离腹膜疏松组织，将后腹膜切口延向直肠左外侧，提起乙状结肠与直肠交界处，分离直肠上动脉，用6*14 4号线缝扎随后用弯钳和薄剪分离组织，分离直肠前后壁，延长此切口绕过直肠膀胱窝，与直肠左侧的切口回合，操作部位较深时均用深部器械手术步骤及配合,3.用长扁桃体钳在腹膜后分离输尿管、髂内动脉，4号线结扎髂内动脉，用扁桃体钳分离乙状结肠系膜，4号线结扎，遇到较大血管用6*14 1号或4号缝扎，分离直肠后骶前筋膜，沿筋膜前分离直肠后间隙，直到肛层韧带，间隙暂填塞血垫压迫止血 4. 扁桃体钳分离直肠膀胱间隙，直至可触见双侧精囊及前列腺，再分离直肠两侧，直肠至肛提肌，间隙内填塞湿血垫压迫止血5.在乙状结肠近侧于夹肠钳和苛刻钳两钳之间切断，切断结肠后做好肠道隔离，隔离期间使用的器械、敷料均放置在污染区弯盘内结肠近端用3型安尔碘消毒断端和肠腔污染纱球镊子放于弯盘内，用盐水纱布包裹放于一侧，远端则用一手套上肠管， 7#丝线扎紧勿使肠内液体流出，待分离的乙状结肠和直肠从会阴取出后，用6*14圆针连续缝合盆腔口的腹膜。

手术步骤及配合,,,6人工肛门腹壁造瘘（结肠造口） 1.递钳夹棉球消毒皮肤，左下腹偏外方做一皮肤椭圆形切口，递皮钳同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜 ，递22#刀切开 2.逐层切开至腹膜 3.将乙状结肠近侧断端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圆针 1#线缝三层)凡士林纱条覆盖，并分层次缝合于腹壁小切口最佳造口位置区,患者能看清楚造口：患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位 造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起 造口位于腹直肌处：造口开口于何处更合适、更科学，应该着眼于手术后并发症的预防 不影响患者生活习惯造口的选择,预计造口示意图,手术步骤及配合,会阴手术部分：再次消毒肛周皮肤（弯盆、钳、纱球、三型安尔碘、黄色垃圾盆会阴部专用）封闭肛门（角针8*24 7号丝线缝扎）距肛门2-3CM处作一椭圆形切口切开皮肤、皮下脂肪，（钳夹或电刀）切断两侧提肛肌；分离、切断直肠周围的组织，将乙状结肠直肠肛门在会阴部切断拉出，放入盆内，用薄剪清除创面的脂肪组织，彻底止血，温盐水冲洗伤口（可与腹腔同时冲洗） 彻底止血，温生理盐水冲洗腹腔清点用物，用8*24角针1号线间断缝合会阴切口。

手术步骤及配合,清点器械，敷料，常规关腹开腹前准备（消毒.铺巾）及手术步骤器械台,器械车,会阴组,,麻醉机,电刀（能量平台）,超声刀,手术物品摆放示意图,,主刀,,一助,,,,护士,注意事项,截石位摆放时要注意不要损伤周围神经（腓总神经），软组织损伤（骨隆突处），体位性低血压（见于术毕下肢放平，有效的血容量减少，低血压出现） 上肢补液，肢体外展不能超过90° 开腹后手术床调至头低脚高 术中提醒医护人员站立位置，随时提醒术者手臂勿压病人下肢注意事项,,手术分腹部和会阴部两个手术组进行，应设置两个无菌器械台，分别点清数目，并且不得混用，手术后用血垫，纱布分开放入相应盆内，以便清点 术中添加物品时要分清腹部、会阴部手术，并作好记录 肛门部手术完成后更换衣服、手套，防止交叉感染乙状结肠断端应用碘伏纱球消毒注意事项,关闭腹部切口时，洗手、巡回护士共同清点术中所用物品总数 术中注意观察补液速度，病人生命体征以及尿量与颜色 使用梅氏勾/切口保护套，特别同时使用梅氏勾，切口保护套一定要在梅氏勾垫上湿纱布（以防过度压迫肌肉缺血坏死） 伍衡教授只需要使用切口保护套、s拉钩用DST吻合枪、TA（DIXON）。

李文滨教授用DST吻合枪，凯途thank you!,。