69起护士给药错误原因分析及管理对策
6页1、63起护理给药型缺陷原因分析及管理对策湖北省咸宁市妇幼保健院护理部 纪荣芝 (437100)摘要目的 回顾性分析护理给药性缺陷发生原因及特征,探索归避护理给药缺陷的管理对策与方法,方法以护龄、年资、职称、学历为质管层级主结,以护理给药流程中易致缺陷的:“查对不严,不遵守操作规程,沟通不够,知识缺乏,外因干扰”等主、被动因素为根源,回顾性分析我院2007年7月-2010年7月间,63起护理给药型缺陷的发生原因及特征,探索管理对策与归避方法。结果 (1)低年资护龄、低职称、低学历客观凸现护理给药缺陷突变。(2)查对不严、不遵守操作规程、沟通不够易致护理给药性缺陷的根源所在。讨论 护理管理人员针对易致护理给药型缺陷主客观因素,制定相应的与控制措施。在具体管理对策上,采取主观可控的“三查七对和规范操作流程”归避给药性缺陷的客观发生,强化护士法律观念,增强护士执业安全意识,确保护士执业安全和安全护理。关键词护理给药缺陷 护理安全管理 护理给药(正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径,即5R【1】)。型缺陷,是指护理在执行医生药物性治疗医嘱时,患者实际接的与医嘱之间存在差异。在临床工作中
2、,如何确保正确给药,减少给药过程中差错的发生,是护理管理中护理质量安全的重要因素。本文将我院2007年7月2010年7月上报的63例护理给药型缺陷进行回顾性分析,在搜集其发生特征与主要因素的基础上,旨在针对性提出可控措施和预防对策,继而提高护理质量安全。1、 资料与方法1.1、 一般资料2007年7月-2010年7月我院各科上报护理给药缺陷事件63起,(依据给药对患者结局影响的7级分类法,【2】本资料所载缺陷事件均无级以上伤害)护理缺陷报告、登记、评定标准是按我院护理缺陷管理规定进行,每月护理质量管理委员会组织召开护理安全管理会议对其进行评定。涉及护理人员的一般资料情况是以下列表中得1、2、3.1.2、 方法对63起护理给药型缺陷回顾性分析,主要侧重于护龄、职称、学历不同层级,与事发单因素如查对不严,不遵守操作规程、沟通缺乏、外因干扰、知识缺乏等统计不同层级护理缺陷的分布情况。详见下述1、2、3表例.2、 结果: 2.1、不同护龄的护理人员发生给药错误分布情况 表1不同护龄的护理人员发生给药错误分布情况年限 缺陷例数 护士人数 百分率3 41 3935 17 135-10 4 610年
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