外科护理之第四十七章-颈肩痛与腰腿痛病人的护理

1、颈肩痛与腰腿痛 病人的护理,山东省中医院 创伤骨科,学习目标,识记： 准确复述颈椎病及腰椎间盘突出症的定义、临床表现 回忆颈肩痛、腰腿痛的病因及发病机制 正确陈述颈椎病的分类 理解： 举例说明颈椎病的术后护理措施。 比较腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的异同点,学习目标,运用： 指导患者合理佩戴腰围 指导腰椎手术后病人进行功能锻炼及下床 指导肩周炎病人进行功能锻炼,主要内容,颈肩痛 颈椎病 肩关节周围炎 腰腿痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症,颈肩痛,颈段脊柱由7个颈椎组成 C1-2, 上颈椎 C3-7, 下颈椎，枢椎下 C0, 枕骨,解剖生理特点,解剖结构 上颈椎（C1-2） 第一颈椎：寰椎（atlas） 无椎体和棘突 前后弓 侧块支持头颅 第二颈椎：枢椎（axis） 椎体上方隆起形成齿状突 齿状突与前弓构成寰齿关节,解剖生理特点,下颈椎 （C3-7） C3-7 具有典型脊椎结构 侧块、 横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，颅内缺血） Luschka关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和神经根,解剖生理特点,矢状面,解剖生理特点,解剖生理特点,横断面,各种退变发生时，椎管有效容积（储

2、备空间）减少,解剖生理特点,颈椎活动灵活 头部屈伸：寰枕关节 头部旋转：寰枢关节 颈部屈伸：下颈段 神经结构复杂，临床表现多样： 三个生理膨大：左右径 前后 径， 容易压迫 颈1-4神经前支组成颈丛 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛,颈肩痛,颈肩痛主要痛点在颈部及肩关节周围，常见疾病为颈椎病、肩周炎,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征 好发部位为颈56和颈67,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 病因 颈椎间盘退行性变 损伤 先天性颈椎管狭窄,病因,损伤 急性损伤 原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病 颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤 汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤 慢性损伤 已退变的颈椎，加速退变 长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动,先天性（发育性）椎管狭窄 颈椎管矢状径的绝对值 14mm 正常 1214mm 临界椎管 1012mm 相对狭窄 10mm 绝对狭窄,病因,颈椎病分型,神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病

3、 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病 食道压迫型 （颈型）混合型,神经根型颈椎病,发病率最高 为50%60% 病因 单侧或双侧神经根受压引起 椎间盘侧后方突出 钩椎关节退变骨赘增生、肥大,神经根型颈椎病,临床表现： 以痛为主颈肩痛，短期内加重，向上肢放射 可有皮肤麻木、过敏等感觉异常 上肢肌力下降、手指不灵活 姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛,神经根型颈椎病,体查： 颈肌痉挛，头偏患侧 颈肩部肌肉压痛 上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根 压头试验阳性：患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛,神经根型颈椎病,脊髓型颈椎病,发病率 1015% 病因 慢性椎间盘退变，突出 椎体后缘骨赘 后纵韧带钙化 黄韧带肥厚,临床表现： 早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害 首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感 肢体乏力，痉挛 肢体麻木 精细动作能力丧失（clumsy numb hands） 体检： 下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪） Babinski 征阳性 (动态) Hoffmans 征阳性 非对称性出现则提示颈髓受损,脊髓型颈椎病,交感型颈椎病,病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节

4、后纤维 症状 交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降 交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等 体征 单纯交感型者无明显的阳性体征,颈椎交感神经节,椎动脉型颈椎病,症状 眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性 头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解 体征 旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点,复合型颈椎病 其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂 食管受压型颈椎病 主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。 症状 主要表现为吞咽困难。 体征 X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞 服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度,椎间盘突出、骨赘形成,脊髓、神经根受压,颈椎病,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 辅助

5、检查 实验室检查 脊髓型颈椎病者行脑脊液动力学试验显示椎管有梗阻现象 影像学检查 X线：生理前凸减小、消失或反常，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄 CT 、MRI：可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，脊髓受压,颈椎病的治疗,非手术治疗：减轻疼痛，改善功能 颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病 颈托和围领： 理疗,推拿按摩 药物治疗等,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 处理原则 手术治疗 手术指征 保守治疗半年无效或影响正常生活和工作 神经根性剧烈疼痛，保守治疗无效 上肢某些肌肉、尤其手内在肌无力、萎缩，经保守治疗46周后仍有发展趋势,手术治疗： 前路及前外侧手术 后路手术,颈椎病的治疗,前路手术,后路手术,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理评估 术后评估 手术情况 生命体征 伤口及引流情况 疼痛及康复情况 认知状况,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 常见护理诊断/问题 低效性呼吸型态 与颈髓

6、水肿、植骨块脱落或术后颈部水肿有关 有受伤害的危险 与肢体无力及眩晕有关 潜在并发症 术后出血、脊髓神经损伤 躯体活动障碍 与颈肩痛及活动受限有关,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理目标 病人疼痛减轻或消除呼吸正常、有效 病人安全，无眩晕和意外发生 术后出血、脊髓神经损伤等并发症得到有效预防或及时发现和处理 病人肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 术前护理 心理护理 术前训练 呼吸功能训练 气管、食管推移训练 俯卧位训练 安全护理,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 术后护理 密切监测生命体征 体位护理 并发症观察与护理 术后出血 脊髓神经损伤 植骨块脱落 功能训练,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 健康教育 纠正不良姿势 保持良好睡眠体位 选择合适枕头 避免外伤 加强功能锻炼,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理评价 通过治疗与护理，病人是否： 维持正常、有效的呼吸 未发生意外伤害、能陈述预防

7、受伤的方法 未发生并发症，若发生得到及时处理和护理 肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常,颈肩痛,肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis） 指发生于肩关节囊、韧带、肌腱及滑囊等肩关节周围软组织的退行性变和慢性损伤性炎症，又称肩周炎，俗称凝肩。多发于50岁左右人群，故又称“五十肩”，女性多于男性,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 病因 肩关节周围病变 肩关节周围软组织劳损或退变 肩关节急性创伤 肩部活动减少 肩外疾病 颈椎源性肩周炎 冠心病,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 临床表现 症状 疼痛 肩关节活动僵硬 肩部怕冷 体征 压痛及活动受限 肌痉挛与萎缩,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 辅助检查 X线检查示颈肩部骨质疏松征象 肩关节造影可见关节囊体积明显减小,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 处理原则 以非手术治疗为主，根据肩周炎的不同时期及其症状的严重程度采取相应的治疗措施

8、早期：积极解除疼痛、预防关节功能障碍 晚期：积极恢复关节运动的功能,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 常见护理诊断/问题 躯体活动障碍 与肩关节损伤或粘连固定有关 卫生、穿衣等自理缺陷 与肩关节疼痛和活动受限有关,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 护理措施 功能锻炼 “锥摆”运动 “爬墙”运动 保护肩关节 日常生活能力训练,腰腿痛,腰腿痛是一组临床常见症状，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，常伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状,解剖生理特点,1. 腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸， 腰骶段应力集中 容易退变，损伤,腰腿痛,腰腿痛,病因 腰部疾病 损伤性 退行性 先天性 肿瘤 其他,腰腿痛,病因 内脏疾病 消化系统疾病 泌尿系统疾病 妇科疾病 其他 代谢性疾病,腰腿痛,腰椎间盘突出症（herniation of lumbar intervertebral disc） 指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一,椎间盘特点

9、：4个同心圆层 外层纤维环：致密的胶原纤维层 内层纤维环：纤维软骨 移行区 中央髓核:含水量丰富80,椎间盘压力负荷的变化,病因,椎间盘退行性变：是基本因素 纤维环、髓核含水量减少 髓核失去弹性 纤维环向心性裂隙 损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转 遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低 妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛,正常间盘及病理间盘,病理椎间盘,分型,根据病理变化、CT、MRI及治疗方法,膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型,腰腿痛,腰椎间盘突出症 临床表现 症状 腰痛 下肢放射痛 间歇性跛行 马尾综合征,腰腿痛,腰椎间盘突出症 临床表现 体征 腰椎侧凸 腰部活动障碍 压痛、叩痛 直腿抬高试验及加强试验阳性 感觉及运动功能减弱,临床表现,直腿抬高试验阳性,只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断 单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性,临床表现,加强试验：,阳性：能更进一步证实椎间盘突出症,临床表现,麻木： L5 皮节区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 肌无力 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,感觉异常 S1 皮节, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 肌无力 趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱,L5S1椎间盘突出：S1神经根,腰腿痛,腰椎间盘突出症 辅助检查 影像学检查 X线：直接反映腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄 CT：显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向 MRI：显示椎管形态、神经根和脊髓受压情况,CT,MRI,腰腿痛,腰椎间盘突出症 处理原则 非手术治疗 绝对卧床休息 骨盆牵引 物理治疗 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法,腰腿痛,腰椎间盘突出症 处理原则 手术治疗 手术指征 手术类型 椎板切除术和髓核摘除术 椎间盘切除术 脊柱融合术 经皮穿刺髓核摘除术,预防,积累伤力引起 长期坐位工作者应注意桌椅高度 腰背肌训练 屈髋、屈膝下蹲取物,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理评估 术前评估 健康史 一般资料 既往史 外伤史 家族史 身体状况 心理-社会状况,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理评估 术后评估 手术情况 身体状况,腰腿痛,腰椎间盘突出症 常见护理诊断/问题 慢性疼痛 与椎间盘突出压迫神经、肌

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