神经外科急诊麻醉病例分析_图文
38页1、神经外科急诊麻醉病例讨论 -神经外科麻醉与颅内压,1,病例分享,男性患者,32岁,体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿,脑疝”,拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康,无过敏史,无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态,Bp:168/109mmHg,HR:47次/分,SpO2 95%。左侧瞳孔散大,直径6mm,右侧瞳孔4mm,听诊心脏无杂音,双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml,中线严重向右偏移,2,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg,芬太尼0.2mg,维库溴铵8mg,辅助-控制通气,3min后行气管插管并固定于适宜深度,机械通气,吸入异氟烷2%维持麻醉。 BP: 141/90mmHg,HR: 83次/分,PETCO2:30mmHg,3,病例分享,25min后手术开始,BP160/110mmHg,HR:75次/分,静注芬太尼0.1mg,异氟烷吸入浓度调至2.5%,血压维持在110/70mmHg,HR100次/分。 手术开始25min,血压突然下降,65/40mmHg,HR130次/分,静注麻黄素10mg无效
2、,加快补充胶体速度,1min后再次静注麻黄素20mg,仍然无效,紧急申请输血,多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min,效果不佳,袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停,开始CPCR。,4,病例分享,疑问?,“平稳” 的状况为什么突然急转直下,而且愈演愈烈? 这到底是什么原因导致的? 是否有办法避免这样的结果?,5,脑血流、脑代谢和颅内压,脑血流(CBF) 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制,CBF与以下因素有关: 脑灌注压(CPP)和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 颅内压(ICP)3040mmHg CBF 化学调节 缺氧、PaCO2 CBF,脑血流,高代谢 脑是机体代谢率最高的器官,其耗氧 量占全身的20%。 氧和能量储备不足,脑代谢,颅内压(ICP),影响因素: PaCO2:25100mmHg PaCO2 ICP PaO2: 50mmHg ICP MAP:50100mmHg 其他:T、CVP、机械通气,颅内高压,正常平卧:ICP=515 mmHg 颅高压: ICP 15 mmHg 三联症:头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级: 轻
3、度 ICP 1520 mmHg 中度 ICP 2040 mmHg 重度 ICP 40 mmHg,颅内高压的常见原因, 颅内因素 颅内占位性病变:出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加:创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍: 脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍, 颅外因素, 颅腔狭小:先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。 胸腹内压长时间升高:长期正压通气、腹腔巨大肿瘤 医源性体位不当(头低)、缺氧、CO2蓄积使ICP升高;药物,颅内高压的常见原因,颅内高压的处理,基本原则: 慢性颅高压:对因治疗 严重颅高压:采取紧急措施,维持循环稳定和 呼吸通畅。 掌握降颅压时机:急性颅脑外伤未手术者,盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血, 加剧ICP升高,甚至死亡。, 药物降颅压,1、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压,多余水分进入血管,经肾排出。 20%甘露醇,0.5g/kg,必要时68h重复 2、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收,肾小管尿液增加。 呋噻米,20mg,必要时可重复。 易引起电介质紊乱。,颅内高压
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