危重症的识别和处理

1、1,危重症的识别和基本处理,北京儿童医院ICU 王雷,2,目的,在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭,3,引言,重症监护医学的定义 什么是危重症病人? ICU的职能和任务 ICU医生和其他专科医生的比较 为什么要准确,迅速地识别危重症病人?,4,重症监护医学的定义,对因创伤和疾病导致危及生命或处于危险状态,并有一种或多个脏器衰竭的病人进行 多种学科和多种功能医学监护的医学领域(NIH),而非临终关怀.,5,什么是危重症病人?,指生理功能处于不稳定的病人,体内重要脏器的微小改变,即可导致体内器官系统的不可逆功能损害或死亡 危重症病人需要进行某种特殊的治疗,如透析,机械通气,6,儿科危重症,呼吸衰竭 心力衰竭 呼吸心跳骤停 休克 严重中枢神经系统抑制,7,儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停结局的比较,8,ICU的功能(1),严重心,肺和肾功能衰竭,创伤,外科术后和其他各种严重有生命威胁的患者集中收住于医院的ICU中,便于严密观察病情变化和监护 应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理,例如:

2、复苏除颤,体内心脏起搏,气管插管,机械通气,透析和抗凝治疗等,9,ICU的功能(2),要有经过特殊训练,对严重疾病紧急处理有特定技术的医护人员 ICU要具有生命支持的环境,包括床边监护,生命支持设备,10,ICU医生和其他专科医生比较,ICU 直接面对可能涉及多个器官,系统受累的危重症 医生对各个领域的知识均要有一定的了解 要求:整体局部 intensivist,其他专科 单一的系统,特殊的治疗,特定的年龄组 医生主要掌握各自专业知识,精细化 要求:局部整体 Cardiologist, neurologist, neonatologist,11,危重症与其他专业疾病之间的关系,12,病人的初步判断,首先的印象 :looks good or bad? 评价重要生命体征 评价和计划,13,首先的印象：好还是坏 (1),1 颜色：包括躯干、四肢、黏膜、甲床、手心、脚心应该是粉红的。心肺抑制可产生皮肤发花、苍白、发灰。 2 全身灌注：如果周围环境温暖，四肢应该是暖的且外周脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间2秒。肢端凉、外周脉搏搏动弱、毛细血管再充盈时间延长可能提示心肺衰竭。,14,首先的印象：好

3、还是坏 (2),3 活动度和反应性：判断儿童的反应性依照不同年龄特点。不寻常的激惹或嗜睡是心肺抑制或神经系统衰竭的特征之一。对疼痛刺激的反应性降低是异常的。评价反应性要根据不同年龄的心理发育特点来判断。,15,首先的印象：好还是坏 (3),活动度和反应性 婴儿眼睛能追物，和父母在一起时舒适安静。稍大些的婴儿要抗拒与父母分开或拒绝陌生人查体。 幼儿要抗拒与父母分开；拒绝被放置于仰卧位；能说些词和短语。 学龄前儿童应能够说出身体的疼痛部位；和父母在一起时舒适安静；能说出短句；能知道自己的和家庭成员的名字。 学龄儿童应有较好的时间观念；能说出身体各部位的名称和功能；较健谈；当给他们提供较舒适的治疗后应表示接受。 青春期儿童对隐私部位敏感、紧张。,16,首先的印象：好还是坏 (4),4 舒服的体位：呼吸抑制的病人常喜欢半坐位，婴儿会反抗仰卧位。 5 喂养：不能有力地吸允或吞咽，不能耐受胃饲提示心肺抑制或神经系统衰竭。,17,评价重要生命体征,重要的生命体征也随儿童的不同临床情况而不同。重要生命体征不一定和病人的疾病和损伤程度成正比。正常的生命体征下可能蕴藏着即将来临的呼吸、心跳停止。微小的生命

4、体征变化可能有很大的意义。 包括血压,脉搏,心率,心律,呼吸频率,节律,瞳孔大小及光反射,18,评价和计划,病人病情严重时要每日讨论三个最有可能引起恶化的因素并讨论出现恶化后应对的方案。该方案应在病人病情恶化时提供有效、高效的帮助。,19,多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常,20,心肺功能衰竭的定义,以下几方面的功能缺陷 通气 氧合 灌注 导致 濒死前的呼吸 心率减慢 心跳呼吸骤停,危重症的识别,21,以下情况提示可能存在心肺功能衰竭,面色差(苍白,发绀) 精神弱,烦躁,嗜睡等意识障碍 呼吸急促,呼吸节律不整,动用辅助呼吸肌,呼吸音减低或呼吸停止 脉搏细数,动脉搏动减弱或消失 心率快,心音低钝,心律不齐 病人有特殊的固定体位,如半坐位,侧卧位 皮肤发花,肢端凉,CRT3秒 少尿,危重症的识别,22,快速心肺功能评价的三个阶段,体格检查 生理状态的分级 确定优先处理的情况,危重症的识别,23,呼吸衰竭的异常表现,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,危重症的识别,24,呼吸衰竭,危重症的识别,25,呼吸衰竭的分级,

5、潜在呼吸衰竭 治疗 （如体位和氧疗） 改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭,危重症的识别,26,潜在呼吸衰竭 potential respiratory failure,这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳骤停。,27,潜在呼吸衰竭,28,快速心肺功能评价 体格检查-气道,气道清洁 气道可维持 气道不能维持且无气管插管,危重症的识别,29,危重症的识别,快速心肺功能评价 体格检查-呼吸,呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 气体进入情况 皮肤颜色和温度,30,危重症的识别,快速心肺功能评价 体格检查-呼吸,评价呼吸频率、 费力程度和呼吸力学 潮气量（VT） 每分通气量（MV） MV= VT RR,31,快速心肺功能评价 体格检查-意识,意识水平的分级 A-Awa

6、ke 清醒 V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 U- Unresponsive 对刺激无反应,危重症的识别,32,快速心肺功能评价,生理状态的分级 功能稳定 呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭 休克 代偿 失代偿 心肺功能衰竭,危重症的识别,33,快速心肺功能评价- 确定优先处理的情况,功能稳定 进一步检查 给予合适的特异治疗 重复评估,危重症的处理,34,快速心肺功能评价- 确定优先处理的情况,潜在呼衰 与看护人员共处 保持舒适体位 给予可耐受的氧 禁食 监测氧饱和度 可考虑心电监测,很可能的呼吸衰竭 与看护人员分开 开放气道 予100%的氧 辅助通气 禁食 氧饱和度监测 心电监测 建立血管通路,危重症的处理,35,病人舒适的体位,36,舒适的体位,37,不适体位,38,不适体位,39,快速心肺功能评价- 确定优先处理的情况,心肺功能衰竭 保证氧合、通气和监测 再次评估是否有 呼吸衰竭 休克 建立血管通路,危重症的处理,40,维持生命主要功能ABCS,维持生命主要功能 途径 目的 气道(air

7、way) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注,危重症的识别,41,给予人工呼吸支持,危重症的处理,NCPAP,机械通气,42,休克,43,什么是休克,多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征。,44,休克病因分类,低血容量(包括严重脱水,失血,第三间隙滞留) 血流异常分布 感染性 过敏性 神经源性 心源性（包括心律失常）,危重症的识别,45,休克分期,-代偿期（compensated stage）血压正常，脉压小 脏器灌注不足（神志改变，少尿,皮肤发花,发凉），呼吸、心率加快(代偿)， CRT延长 -失代偿期（decompensated stage）血压下降 -难治性休克期（refractory stage）细胞代谢受损 -不可逆期（irreversible stage）细胞死亡,危重症的识别,46,心血管参数之间的联系,前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率 血压 全身血管阻力,危重症的识别,47,低血容量休克时血流动力学反应,Heart ra

8、te,Blood pressure,Cardiac output,Compensated Shock,Decompensated Shock,危重症的识别,48,出血的血流动力学反应,图,危重症的识别,49,休克的主要异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,危重症的识别,50,代偿性休克临床表现,脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸 低氧血症 高乳酸血症,危重症的识别,51,休克时的主要体征,早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压,危重症的识别,52,中央和远端血管搏动的触摸,危重症的识别,53,心率,危重症的识别,54,儿童的正常血压,1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁),危重症的识别,55,脏器低灌注的诊断,急性神志改变 皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT2 少尿 ：尿量 2 mmol/L） 低氧血症,危重症的识别,56,皮肤灌注,肢端温度 毛细血管再充盈时间CRT

9、 皮肤颜色 红润 苍白 青紫，发灰 发花,危重症的识别,57,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,危重症的识别,58,脑低灌注,任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常 意识水平Level of consciousness 清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice 对疼痛有反应 Responsive to pain 对疼痛无反应 Unresponsive,肌张力，瞳孔大小,危重症的识别,59,肾脏低灌注,尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注,危重症的识别,60,肾脏低灌注,尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况,危重症的识别,61,目标,通过全身灌注的评价 和血气分析，能在休克 进入失代偿期之前把 它诊断出来。,危重症的识别,62,失代偿性休克,当代偿机制不能维持足够的心输出量,出现血压下降发生失代偿性休克 持续恶化可能导致不可逆性休克,危重症的识别,63,血压的价值:判断休克的严重程度,而非有无休克,代偿 失代偿,收缩压较正常低线下降10mmHg，应立即全面检查有无休克的其他体征,危重症的识别,64,不同年龄组的正常收缩压下限,危重症的识别,65,休克的临床诊断,存在原发病，高危疾病，对诱因和临床状态的认识。 脏器低灌注的表现： 难以解释的过度通气，和心动过速。 四肢发凉发花，脉细弱，RCT3，面色苍白，肛指温差大，代酸，血压下降，呼吸浅促，昏迷，惊厥。,危重症的识别,66,对休克病人的最初处理,给予吸氧 监测心率，血压，氧合功能 评价血气 建立血管通路 监测尿量,危重症的处理,67,休克的治疗原则,去除休克的病因 及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡 血管活性

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