医保政策培训 (刘淑红)
39页1、医保政策培训,邯郸市邯钢医院 二零一伍年三月一日,Company Logo,我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、慢性病、特殊病、生育险、新型农村合作医疗、铁路医保、市直离休、企业离休、工伤保险。 目前我院能进行系统结算的险种有: 城镇职工医保、居民医保、生育险、慢性病开单、特殊病、新农合、工伤保险等。,Company Logo,我院直报县,我院分别与8个县: (磁县、成安、峰峰、马头、大名、临漳、邯山区、高开区) 签订了新农合医疗服务协议,并实行了住院费用出院即报。 我院目前签约县有:磁县、成安、马头、峰峰、大名、邯山区、高开区、临漳、曲周、魏县、鸡泽、馆陶、邱县、广平、肥乡、复兴区、丛台区。共17个县区。 已签约的城合有:邯山区、复兴区。,Company Logo,二、基本医疗保险政策,Company Logo,邯郸市城镇职工基本医疗保险政策,一、统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为:三级定点医疗机构900元、二级定点医疗机构600元、一级定点医疗机构300元。第二次在二级定点医疗机构起付金为300元,第三次及以后(一个年度内)200元。转外就医的,起付金为1
2、200元,支付比例在三级基础上降低5个百分点。 参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的,不视为一次住院。参保人员转诊转院到不同医院住院治疗的视为多次住院。,Company Logo,邯郸市城镇职工基本医疗保险政策,二、统筹基金支付比例 起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用,统筹基金支付比例为90%(二级医院)退休人员93%。 三、定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定:急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7付(剂),不得带注射用药和静脉用药。,Company Logo,邯郸市城镇职工基本医疗保险政策,四、基本医疗保险药品分甲类、乙类和丙类(自费)药品。药品使用一定按药品目录内规定使用,尤其是限制性药品。 1、甲类药品、乙类药品费用,按规定分别由医疗保险基金和参保者个人按比例支付。 2、自费药品及自费项目均由个人自付。 1、使用体内置换人工器官、体内置放材料,国产的个人自付20%,进口的个人自付50%; 2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。,Company Logo,邯郸市城镇职工基
3、本医疗保险政策,五、1.医用一次性材料累计超过300元或单品种超过300元后,需填写应用大额一次性材料备案表,一式两份,每周一下班前送到医保科; 2.ct、核磁检查第三次及第三次以上需填写参保人员特检特治备案表,一式两份;每周一下班前送到医保科; 3.本院职工、临时工、外借人员住本院时需填写定点医院职工住本院备案表,一式两份,每周一下班前送到医保科; 4.医保患者限制性药物备案表只填报白蛋白,住院期间只报销三只,一式两份,需要附上病危通知书一份,每周一下班前送到医保科;,Company Logo,邯郸市城镇职工基本医疗保险政策,5.参保人员外检,需填写(1)参保人员外检备案表两张(2)外检发票复印件两张(3)医保住院患者本市外检费用清单两份并由就诊医院医保科盖章,每周一下班前送到医保科; 参保人员外检前需经医务科审批签字后方可检查,外检报销外治不报销。外检备案表由医保中心审批回来后,护士持备案表和发票原件找医保科签字,之后将复印件送到住院处结算窗口,原件夹到病历里 6.意外伤害:由疾病原因造成的外伤,应在24小时内到医保科备案,需提供首次病程记录复印件、检查报告单复印件、住院通知单复印
4、件、住院病案首页复印件、患者身份证复印件、意外伤害备案表(医生开具)、申请书(个人手写时间、地点、详细经过、证明人)需单位或当地派出所盖章。材料收齐后48小时内到市医保中心稽查处备案。,Company Logo,7.内科系统如需要换药,必须有外科、骨科、口腔科等会诊记录单,并写清伤口的程度描述情况,需要什么程度的换药!,Company Logo,门诊重症治疗的病种及政策,Company Logo,精神病,糖尿病,高血压病,系统性红斑 狼 疮,肝硬化,肺源性心脏病,指定的11种 慢性病 病 种,邯郸市城镇职工医保指定的门诊慢性病种,类风湿性关节炎,冠心病,再生障碍贫血,脑血管病,肾病综合征,Company Logo,五.慢性病报销范围。 统筹基金支付标准:在一个年度内,慢性病参保人员个人账户1元以下时,在指定的定点零售药店购药,统筹基金按50%予以支付,单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为1500元或2000元,因病情需要可再增加一个病种,限额增加300元,最高限额以上部分统筹基金不予支付。,Company Logo,六、职工特殊病病种范围 恶性肿瘤放化疗、辅助用药及相应检查;尿毒症透
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