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护理文书书写检查评分标准

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卖家[上传人]：小**

文档编号：88211115

上传时间：2019-04-20

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常见问题

1、护理文书书写质量评分标准检查时间：检查人员；项目分值评审内容评审方法及扣分标准扣分原因科室病历号科室病历号科室病历号科室病历号体温单301、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分护士长审核签字者加倍扣分；涂改、粘、刮一处不得分。2、在40-42间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“”、“”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温37.5C，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温39 C，或35C，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天

2、有血压、体重，以后医嘱每日1-2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填写，病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。7、在第一次手术14天内行第二次手术者，在手术当天的日期栏内填写“-0”，在手术后第一天续写天数1；2；3；第三次手术者以此类推。首次护理评估单201、应在病人入院后4小时内当班完成，各项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评估单应有一人评估填写，不得修改或补记。抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。护理记录单301、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。抽查5份

3、在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分； 2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录, 病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定；有引流管、留置针者每班记录至拔出。3、记录内容:特殊治疗吸氧、心电监护等、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。5、抢救病人有抢救记录，补记规范。6、记录应体现专科特点。7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。医嘱单101、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣0.5分一处涂改不得分2、签名正规，执行时间及时、准确。3、医嘱内容由

4、执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。4、皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（-）表示；一个病人不得同时做二个皮试。5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写“取消”二字并签名，护士用红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未执行可不加签。健康教育实施单101入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外)；出院指导应在出院前12天内实施，内容合理，正确，指导具体。查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分，宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分。其他一处不符扣1分2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院）。3、宣教形式多样，每位病人应接受二种以上的宣教方式。4、同一时间宣教内容不可过多。5、评价及时，效果与病人实际掌握情况相符。注：90分为合格合格率90%项目分值评审内容评审方法及扣分标准扣分原因病历号手术清点记录单1001、用蓝黑或碳素墨水填写，字迹清楚，楣栏齐全，签全名抽查10份手术清点记录单。一处不符扣2分；核对错误一处扣5分；涂改不得分；2、手术名称应根据实际施行的手术填写。术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。注：95分为合格合格率100%

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