糖尿病神经病变尤传一课件
55页1、 神经病变,糖尿病慢性合并症与伴发病系列讲座,发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生,其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人详细检查,均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病神经病变流行病学特点,患病率高可达47%-90 新诊断的T2DM中有 12.4%-30%*; 新诊断T1DM中有 1-2% 病程延长及血糖控制不良,增高患病率 致残率高占非创伤截肢的5070 死亡率高达2550 护理复杂,需反复住院治疗,经济损耗巨大,*Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001 (5),糖尿病神经病变的危险因素,糖尿病病史 年龄 血糖控制差 HbA1c 高血压 低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白下降 吸烟,高血糖 多元醇途径 非酶性糖化 自由基氧化应激 其它,糖尿病神经病变的病因,血糖升高的影响,非酶糖基化,醛醣还原酶活性,DAG和PKC 活性,AGE受体和 结构蛋白,山梨醇、肌醇 Na+/K+ -ATPase,
2、山梨醇、肌醇 Na+/K+ -ATPase,结构改变,神经损伤,肾小球内压力 肾小球细胞增生,眼睛血管有变化 出血(),神经病,肾病,视网膜病,DAG 二酰基甘油激酶 PKC-蛋白激酶C AGE-高级糖基化终端产物 Na+-钠 (细胞内主要的阳离子) K+-钾 (细胞外主要的阳离子),糖尿病神经病变的病理改变,轴突消失,特别是神经末梢,并伴随有轴突背侧死亡 外周神经纤维丢失,主要为大的有髓鞘神经,及部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在局灶性脱髓鞘 神经再生,形成一连串小的轴突,糖尿病神经病变的自然发展病程,缓慢进展型 多见于2型糖尿病,神经病变与病程正相关,但与症状严重程度不相关,随着高血糖控制,代谢紊乱的纠正,神经病变可自行部分或完全缓解与恢复 急剧进展型 多见于1型糖尿病,常在诊断后23年内神经功能迅速恶化,常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,神经病变分类,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变:仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断,而临床上病人常无感觉 临床型神经病变:病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 局灶性神经病变 临床弥散性神经病变(常同时有对称性
3、的感觉神经、运动神经以及自主神经病变),好发于老年糖尿病人,起病突然,疼痛,感觉麻木、减退甚至消失主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有 正中神经 尺神经 桡神经 股神经 大腿外侧皮神经 腓神经 足跖正中与外侧神经,局部神经病变,尺、桡神经受累可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经,如动眼神经、外展神经、面神经等:出现眼睑下垂,复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经,导致腰疼、腿疼,胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,动眼神经麻痹,面神经麻痹,手肌萎缩,近端运动神经病变 缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人,以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主 近端肌无力,不能以坐姿站起,须用手支撑方可,严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展,由单侧逐渐到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力,但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好,可见自发性肌束收缩,也可用叩诊诱发肌束收缩,弥漫性多神经病变,最常见 可累及神经小纤维与大纤维 小纤维功能异常出现较早,无阳性体征,电生理检查可有异常外,但患者主观疼痛剧烈,远端对称性多神经病变,急性痛性神经病变 病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以
4、剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现(呈刀割、火烧样剧疼)伴痛觉过敏,任何轻微的触摸或接触(如衣被,床单)都可诱发剧疼,夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感,但肌腱反射与肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变:如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,小纤维神经病变,慢性痛性神经病变 常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾,临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清,高血糖是降低痛阈的可能原因之一,本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳,或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉 远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足 血管舒缩功能不受影响,患足皮肤温暖(暖足),大纤维神经病变,感官性神经病分布状态的手套和长袜样式,心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样,糖尿病性自主神经病变,安静时心率增快(90次/分),运动时不加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭,心血管系
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