护理学基础伤口护理

1、护理学基础教研组,伤口护理,李先生，49岁，3天前在门诊手术室行右前臂纤维瘤切除术，手术顺利，切口处缝合4针。病人精神状态好，今日来院进行换药。遵医嘱为该病人换药。请问： 接到此医嘱，你应该准备做哪些工作？,案例引入,伤口护理的主要内容是换药，也称敷料更换，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）所作的进一步处理。,时间安排（90分钟）,1.教师开场白（5分钟） 2.学生分组讨论（15分钟） 3.学生交叉学习（15分钟） 4.学生汇报（20分钟） 5.教师总结（20分钟） 6.金鱼缸讨论（10分钟） 7.反馈（5分钟）,根据抽到的分组编号对应讨论各组问题：,1.伤口换药的目的是什么 ？换药过程中护士应如何执行无菌操作规程？ 2.为患者换药时环境、基本要求和时间有何要求？ 3. 换药时伤口评估的要点是什么？ 4.常用消毒药品有哪些？如何选择？该患者可选择何种消毒物品?,5.如何为该病例患者准备换药物品？请现场演示。 6.如何为该患者更换敷料、消毒伤口？请现场演示。 7.如何为该患者进行包扎？请现场演示。,Company Logo,参考内容：,视频、外科护理学、护理专业技术实训、护理学基础等

2、,根据你手上的号码牌，把刚才数字组讨论的结果和A-G组的小伙伴一起分享，讨论。,Company Logo,1-7组每个组选一名同学上台讲解，并进行演示。,Company Logo,案例分析,李先生行前臂纤维瘤切除术是一个无菌手术，3天后一般情况角好，此次换药的目的是观察伤口变化，了解愈合情况。,换药的概念,换药：也称敷料更换，是指对创伤和手术后的伤口及其他伤口进行敷料更换，促进伤口愈合和预防并发症的方法。,问题一：换药的目的、无菌原则,换药的目的,问题一：换药的目的、无菌原则,严格执行无菌操作规程 （1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。 （2）设专门的换药室进行一般的伤口换药。 （3）凡接触伤口的器械、敷料等物品必须无菌，防止发生医院内感染。 （4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。医护人员当天有手术时，术前不宜行感染伤口的换药 ！,（5）凡属特异性感染伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独消毒、灭菌，换下的敷料应焚毁，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。,问题一：换药的目

3、的、无菌原则,（1）能离床的病人一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。 （2）换药时要求室内场地宽敞、光线充足、温度适宜的环境。,选择最佳的换药环境,问题二：换药的环境、要求、时间,问题二：换药的环境、要求、时间,换药基本要求 动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。,换药间隔时间,（1）要依据伤口情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。 （2）无菌外科切口，一期缝合伤口术后2-3日换药一次，如无感染可直接至拆线时再换药。 （3）分泌物不多，肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次。 （4）脓性分泌物多，感染重的伤口，应每日1次或数次，必要时可随时更换。,问题二：换药的环境、要求、时间,换药的基本技术,1. 树立无菌观念,3.换药物品的传递方法,2.解除敷 料的方法,4.创面及周围皮肤的消毒方法,6.污物敷料的处理,5.包扎固定方法,无菌原则,换药步骤：（一）洗手及核对医嘱,一般洗手 核对医嘱 （治疗单及医嘱）,换药步骤：（二）评估,评估伤口情况,问题三：伤口评估的要点,1.创面的部位 、大小、 深

4、浅 ，渗液/出血/脓液？需要辅料数量、种类 ，有无引流物（管）？ 选用消毒药品 ，是否需要特殊器械？ 3.病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？,换药步骤：（三）七步洗手,七步法洗手 （一定要规范）,换药步骤：（四）准备换药物品,护士的准备 换药物品的准备,护士的准备,穿工作服，戴帽子、口罩，戴手套,换药步骤：（四）准备换药物品,换药用品的准备 治疗车上层包括：换药包，弯盘，敷料 罐，碘伏，酒精，持物盅，一次性中单,胶布。 治疗车下层包括：敷料桶（带盖），器械桶（带盖）,换药包内有：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料及纱块；镊子2把，纱块5块，棉球8个。,换药步骤：（四）准备换药物品,换药步骤：换药器械的准备,刀片、刮匙、持针器、引流条、缝针、缝合线、注射器、探针 、无菌盘巾等,换药步骤：消毒药品的准备,常用的皮肤消毒剂 表皮完整的伤口 能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，所以会应用在头皮的创口周围 有刺激性，所以开放创口不能应用,70%乙醇,问题四：消毒物品的准备,络合碘，对粘膜刺激性小 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好 应用于皮肤

5、消毒、脓腔及伤面冲洗、湿润等,碘附,问题四：消毒物品的准备,创口的洗涤湿敷和冲洗 正常肉芽伤面外敷 一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感觉敏锐的粘膜，感染广泛的创口或者不平整的创口 。 冲洗去除杂质和感染物。,0.9%NaCl,问题四：消毒物品的准备,消毒药品的准备,用于：创面水肿较重时。 目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,高渗盐水,消毒药品的准备,过氧化氢溶液，是无色、无臭的液体。 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 与组织酶相遇分解出游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用。控制厌氧菌生长,双氧水,消毒药品的准备,1.为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用 2.高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡。 3.能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染, 改善创面周围营养,促进创面愈合。 4.葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。,高渗葡萄糖

6、,消毒药品的准备,甲硝唑 呋喃西林 胰岛素 庆大霉素 氧化锌 高锰酸钾 硫酸镁,换药步骤：再次核对,到床前再次核对患者 解释换药目的 帮助患者取合适体位 打开换药包，准备消毒用品,换药步骤：去除敷料,铺中单，去除敷料 ：用手取下伤口外层绷带及敷料。再用镊子取内层(揭起时沿伤口长轴)，在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态。 若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料与创面分离，可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布。揭下的纱布、污物应放在弯盘中。,换药步骤：去除敷料,如何揭胶布？,换药步骤：如何揭胶布？,换药步骤：消毒,1.严格掌握无菌原则。 2.先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。 3.凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。,换药步骤：消毒,4.按伤口及创面情况选择换药次数。 5.尊重患者隐私。 6.正确估计需要用的敷料量，避免浪费。,换药步骤：消毒,消毒：用75

7、酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。一般应达伤口周围5 cm。双手执镊，右手镊接触伤口，左手镊子从换药碗中夹无菌物品,并把敷料传递给右手镊子，两镊不可相碰。换药时由内向外，防止液体乱溢！。,回字型 清洁伤口 由内向外 污染伤口 由外向内,换药步骤：消毒,注意事项 A.用两把镊子清洁伤口，实行无菌原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。 B.用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。 C.在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。,换药步骤：消毒,双手执镊法,清理伤口,换药步骤：消毒（清洁区、相对清洁区、污染区）,换药步骤：消毒：,如何使用器械 ？ 始终保持垂直向下的姿势,错误,正确,换药步骤：消毒（观察伤口）,1.换药时要注意观察伤口情况。如创面有无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染；伤口有无积血、积液；伤口血供情况等。,换药步骤：消毒（酒

8、精湿敷）,若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。有积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流。,换药步骤：消毒,健康肉芽组织生长：盐水棉球沾吸创面渗液，周围皮肤消毒后，覆盖凡士林纱布，后加盖无菌敷料，直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合。创面过大，应考虑植皮，或用生长因子喷湿后凡士林纱布覆盖。此类创面应减少换药次数！,换药步骤：放置引流的伤口,多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。 换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换另一胶片。引流物一般在术后2448 h内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。,换药步骤：消毒开放性伤口,多为感染伤口，换药目的在于了解伤口的大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅，以及上皮肉芽组织生长情况。 对鲜红、干净、易出血的健康肉芽组织，用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。当棉球药液

9、过多要适当拧干再消毒皮肤。用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。,2层 4层 8层,接触伤口的敷料光洁面朝下 一般伤口覆盖敷料8-12层 是不是敷料越多越好？,换药步骤：包扎固定,换药步骤：包扎固定,有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以更好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？ 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。 后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。,换药步骤：包扎固定,垂直身体长轴 顺皮纹方向 垂直伤口 一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的2-2.5倍。,换药步骤：包扎固定,覆盖无菌敷料,放置引流的伤口,多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。 换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换胶片。引流物一般在术后2448 h内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。,引流管口的换药,注意观察引流管口渗液 情况，是否脱出/脱落。,管口辅料的放置,引流管口的固定,注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不适， 不可影响患者的活动，不可扭曲导致引流管不通畅,引流物拔出/引流管拔管,引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如：橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，负压引流等。 1.橡皮片、管引流，一般在术后2448 小时拔除，香烟引流通常72小时拔除。 2. 特殊引流如T型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、肠造瘘等，一般术后2-3周左右拔管，拔管前做夹管试验23天。 3. 通过腹腔的引流管，需要周围形成粘连后拔除，一般89天. 4. 负压引流，对于手术后局部死腔大，有出血或感染倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的多少而定。多在术后24小时拔除，也可视引流物情况推迟35天。拔管前注意解除负压。 5. 换药时要注意引流物是否通畅，慢慢向外拔出。,引流管拔管,换药步骤：洗手,最后，注意

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