胃肠道常见肿瘤的CT诊断与鉴别诊断

胃肠道常见肿瘤的的胃肠道常见肿瘤的的CTCT诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断检查方法n钡剂造影：良好显示胃肠道的位置、轮廓、腔的大小、内腔及粘膜皱襞的情况。目前对胃肠壁疾病的检查，首选钡剂造影检查。n内窥镜检查：能明确显示病变及其部位，显示肿瘤的腔内生长情况，并能获取明确的病理结果。nCT检查：对胃肠肿瘤的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制定及评价治疗效果与复查随诊。CT检查n采用纯净水做对比剂有以下优点：n(1)简便、价廉、无副作用、患者易于接受；n(2)扫描无伪影，对于胃黏膜面显示良好；n(3)对胃外结构显示清楚，有利于病变的诊断和分期。n对比剂的使用：水对比剂的使用：水n饮水量：胃十二指肠一般1000-1200ml为宜，最少800ml；小肠和结肠1500-2000ml。n另外，654-2（检查前10min肌注654-2 10 mg）的使用，减少了胃肠运动产生的伪影，避免了由于胃肠运动造成的胃壁假性增厚。胃癌n1.常发生于胃窦/贲门，较少发生在胃体及胃底。n2.胃壁增厚：CT胃壁大于10mm以上为异常；范围相对较局限，壁僵硬，无舒缩蠕动，胃腔变小，病变局限形态固定，黏膜层中断。胃癌3.软组织肿块：腔内/腔外，表面凹凸不平；增强扫描早期病灶明显强化，内部坏死无强化。4.肿瘤外侵：胃轮廓不清，浆膜面毛糙；胃周脂肪线或与邻近脏器的脂肪间隙消失。胃癌n5.淋巴结转移：一般认为淋巴结直径0.5 cm时为转移，但0.5 cm时有时也有转移，故建议行薄层扫描。n6.增强CT扫描：见胃壁局部增厚的软组织密度灶呈不均质增强，周围淋巴结显示更加清楚。根据胃癌的CT表现，可分4期nI期：限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处扩散。nII期：胃壁厚度大于1.0cm，但癌未超出胃壁。nIII期：胃壁增厚，并直接侵及邻近器官，但无远处转移。n期：有远处转移的征象与表现。n胃癌的TNM分期na：T2期，胃壁局灶型增厚，浆膜面光整，病变周围脂肪层清晰；nb：N2期，胃小弯侧可见明显淋巴结影；nC：M1期，下腔静脉被后腹膜肿大的淋巴结包绕；nd：MPR重建图像中可见腹腔干、肝总动脉、胃左动脉胃淋巴瘤n原发性胃淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma,NHL）,霍奇金淋巴瘤（Hodgkins disease,HD）极为罕见。n广东省人民医院和龙岩市第二人民医院的一组病例（21例）均为NHL。n近年来，对原发性NHL多采用“保守治疗”放疗和化疗，影像学和胃镜检查对准确诊断原发性胃淋巴瘤具有重要的临床意义。胃淋巴瘤-CT表现n1.病变部位以累及胃体、胃窦多见，少见幽门受累。n2.胃壁增厚及范围：明显的局限性或普遍性胃壁增厚。有学者认为胃壁厚度超过10mm，且向外周累及大部或全部胃壁高度提示淋巴瘤。n3.病变密度及强化特征：胃淋巴瘤密度相对较均匀，内部很少坏死或坏死灶较小（2/21），增强后强化不明显。胃淋巴瘤-CT表现n4.4.胃粘膜及浆膜改变特征：胃壁增厚明显、广泛，胃粘膜及浆膜改变特征：胃壁增厚明显、广泛，但溃疡一般较浅，但溃疡一般较浅，CTCT扫描不易发现。有学者认为，扫描不易发现。有学者认为，胃淋巴瘤累及粘膜较晚，于增强后可见病变表面胃胃淋巴瘤累及粘膜较晚，于增强后可见病变表面胃粘膜呈细线样强化，而病变本身无明显强化，该征粘膜呈细线样强化，而病变本身无明显强化，该征象可以作为淋巴瘤的特征表现之一。象可以作为淋巴瘤的特征表现之一。n5.5.胃腔改变特征：病变段胃壁有一定的扩张性和柔胃腔改变特征：病变段胃壁有一定的扩张性和柔软度，不同时期扫描胃腔形态有改变；即使病变段软度，不同时期扫描胃腔形态有改变；即使病变段胃壁弥漫性增厚，也较少出现梗阻征象。胃壁弥漫性增厚，也较少出现梗阻征象。胃淋巴瘤-CT表现nLevine等认为胃淋巴瘤致胃腔狭窄是因肿瘤细胞的大量堆积所致，无正常细胞破坏，因而无成纤维反应。n胃癌的细胞增殖伴有邻近胃正常细胞的迅速破坏和细胞死亡后出现的显著成纤维反应，因而易引起胃壁僵硬、胃腔狭窄及蠕动减弱或消失，最终导致梗阻。n男，69岁，CT增强扫描示胃体胃窦部弥漫性胃壁增厚，其内见小片状坏死区。病理证实B细胞性非霍奇金淋巴瘤。n弥漫性大B细胞淋巴瘤n男，60岁。nA.CT平扫；nB.增强扫描。n胃底胃体部中度均匀增厚，中度均匀强化，胃腔无明显狭窄。胃体胃底部胃壁增胃体胃底部胃壁增厚，中度均匀强化，厚，中度均匀强化，胃腔未见明显狭窄胃腔未见明显狭窄n男，35岁n胃窦部局限性增厚伴肿块形成n轻度均匀强化胃间质瘤n胃肠道间质瘤多见于中老年男性，40岁以下少见。n有文献报道胃肠道间质瘤以发生于胃最多见，约60%70%。胃间质瘤-CT表现：n1.圆形或类圆形软组织肿块，少数分叶，可向腔内、腔外或同时向腔内外突出；腔外生长方式具有“钻角”特点。n2.肿块的胃腔内部分常表现为边缘凹凸不平，有单发或多发的溃疡龛影，并见腔外肿块坏死区与龛影间有不规则窦道相通，肿块内有气体及对比剂充填等特点。纪建松等报道出现大小不等的龛影者，占88.2%。胃间质瘤CT表现n3.良性者常5cm,但对周围组织浸润较轻，瘤内可出现坏死、囊变、出血，钙化少见。n4.增强强化较明显，最显著者在静脉期。鉴别诊断n脂肪瘤：脂肪密度肿块，内可见纤维间隔，肿块内偶可见软组织成分。n平滑肌肉瘤：与一侧胃壁关系密切的实性肿块；肿块较大，密度不均匀；明显强化；邻近胃壁多无增厚。小肠恶性肿瘤n比较少见，约占胃肠道肿瘤的1%,以腺癌、类癌、平滑肌肉瘤、非霍奇金淋巴瘤最为多见。小肠腺癌n好发于十二指肠、空肠近端与回肠远端好发于十二指肠、空肠近端与回肠远端n通常癌呈结节样隆起或息肉状凸入肠腔，可有不通常癌呈结节样隆起或息肉状凸入肠腔，可有不均匀增厚均匀增厚n肠壁增厚、管腔不规则或偏心狭窄；肠壁增厚、管腔不规则或偏心狭窄；n梗阻近端肠管的扩张，伴或不伴液平；小肠和邻梗阻近端肠管的扩张，伴或不伴液平；小肠和邻近结构之间的脂肪层消失；近结构之间的脂肪层消失；n转移性病灶：局部淋巴结肿大和远处器官转移转移性病灶：局部淋巴结肿大和远处器官转移n回肠腺癌n盆腔组小肠见肠壁局限性环形增厚，强化尚均匀n冠状面重建示病灶内壁不整，病变段与正常段分界截然，肠系膜未见肿大淋巴结nMIP血管重组示病灶血供来源于肠系膜上动脉分支和腹壁小动脉结直肠癌病因病理n结肠直肠癌为较常见的消化道癌肿，其发病率仅次于胃癌和食管癌。多分布在直肠和乙状结肠。n大体病理上可分为增生型、浸润型、溃疡型。组织学上大多数为腺癌。结直肠癌n最可靠的诊断手段是内窥镜检查结合病理活检。n结肠气钡双重造影对结肠癌肠管形态改变、病变长度及病变周围粘膜面的细微结构显示良好，对早期癌的诊断具有重要价值。n由于早期结肠癌无异常CT表现，所以CT对早期结肠癌诊断价值不大，主要用于中晚期结肠癌的诊断和临床分期。结直肠癌CT诊断的优点与不足优点：n1.对肿瘤的内部结构、肿瘤突破浆膜面的直接浸润及淋巴结、肝脏等转移情况的判断具有重要价值。n2.肿瘤性肠梗阻占机械性肠梗阻的27.3-32.4%，且肠梗阻为急腹症，由于未行肠道准备，无法选择肠镜检查；全腹平扫+增强检查为肿瘤性肠梗阻的首选检查。结直肠癌CT诊断的优点与不足不足：n1.对结直肠粘膜显影差，不易观察溃疡。n2.CT是二维影像，无三维立体的影像资料，对部分乙状结肠癌的诊断有有一定的困难。结直肠癌的CT征象n1.肠腔内肿块：多为偏心性分叶状或不规则软组织密度肿块；部分可为腔内结节状隆起；可有坏死、钙化，增强扫描呈不均匀强化。n2.管壁：管壁不规则增厚，官腔不规则狭窄，形态固定。结直肠癌的CT征象n3.直接浸润：肿瘤穿透肠壁达浆膜层和向外扩张时肠壁模糊，可直接侵犯周围脏器造成粘连或肠腔内种植性播散。n4.淋巴转移：肠旁、肠系膜淋巴结肿大，多为0.4-1cm，部分融合成团块状。Herrera-Ornelas等发现结肠癌有86的转移性淋巴结直径小于1 cm，有些甚至小于0.5cm。结直肠癌的CT征象n5.血行转移：多侵犯小静脉后沿门脉转移，肝、肺等转移。n6肠梗阻征象：通常梗阻部位的判断以“移行带”(即扩张的近端肠管与塌陷或正常管径的远端肠管间的部分)作为判断依据，也可作为区分机械性或麻痹性肠梗阻的一种依据。结直肠癌的CT征象n对于肠腔严重狭窄，结肠镜不能完成全结肠检查和部分不能耐受结肠镜检查的患者，CT仿真结肠镜技术能够较好的观察梗阻近段及远段结肠的情况。以Dukes改良分期法为基础，CT表现分期n I期：腔内肿块，无肠壁增厚。n期：肠壁增厚0.6cm，局部无侵犯。na期：肠壁增厚伴局部侵犯，但未扩展到盆壁或腹壁。nb期：肠壁增厚，伴扩展到盆壁或腹壁，无远处转移。n期：远处转移，不论局部侵犯范围如何。附：Dukes分期nA A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。且无淋巴结转移。nB B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。nC C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。结转移。nC1C1期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移。期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移。nC2C2期：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。期：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。nD D期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。结广泛转移不能根治性切除。n一组45例的病例研究表明，多层螺旋CT增强扫描对结肠癌Duke分期的准确率为80，对结肠癌术前分期有较大价值，对临床有指导意义。n男性，6 4 岁，因便秘、便血半年就诊。nCT 强化扫描轴位图像，显示一向腔内生长类肾形肿物(箭头)及局部肠管。nCTA(VR)显示肿瘤(短箭)及肿瘤供血动脉(长箭)nCTA(MIP)显示肿瘤(短箭)及肿瘤供血动脉(长箭)胃肠道间质瘤n胃肠道间质瘤可发生在从食管至直肠的消化道的任何部位，多发生于胃和小肠。n发病年龄60岁左右，也常见于年轻的患者，但儿童极其罕见。CT表现n1.肿瘤多为向腔内/外或同时向腔内外生长（腔外生长较多见）的圆形或类圆形软组织密度肿块，多呈膨胀性生长，侵犯周围时则边界不清，少数呈不规则形或分叶状。n2.良性间质瘤直径多小于5cm，密度均匀，与周围组织器官分界清楚，偶可见细小钙化点。CT表现n3.恶性间质瘤直径多大于5cm，与周围组织器官分界欠清，形态欠规则，可呈分叶状，肿块密度多不均匀，较大肿块易液化、坏死、囊变，肿块内坏死如与空腔脏器相通，气体可进入肿瘤内。CT表现n4.肿块多富血供，实质部分早期多呈轻中度强化，动脉期肿块内可见蜿蜒走形的点条状强化血管或瘤体旁排列成簇的细小血管，而实质期、延迟期强化更加明显。n5.胃肠道周围的肿块，如发现与胃肠管壁少许相连，应想到本病的可能。胃肠道间质瘤的良恶性判断n参考E-mory等提出的标准分为良性、交界性(潜在恶性)及恶性。n恶性指标：肿瘤具有浸润性，肿瘤出现远近脏器转移。n潜在恶性标准：n 胃间质瘤直径5.5cm，肠间质瘤直径4 cm。n 肿瘤出现坏死。胃肠道间质瘤的良恶性判断n当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时则为恶性间质瘤；n仅有一项潜在恶性指标时，则为交界性间质瘤；n没有上述指标时，则为良性间质瘤。n同样大小的小肠间质瘤较胃更具恶性倾向，大多食管、结肠和直肠肛门区间质瘤为恶性。n回肠良性间质瘤n回肠粘膜下类圆形软组织密度影，边界清n增强动脉期明显均匀强化，部分向腔外生长n矢状面MPR重组示病灶供血动脉显示清晰n动脉期MIP重组示病灶供血动脉显示清晰n空回肠交界处恶性间质瘤n肠壁上明显向外生长的软组织肿块，不均匀强化n空回肠交界巨大恶性间质瘤n瘤内巨大溃疡，溃疡内见口服对比剂及少量气体影n增强扫描，实质部分呈不均匀强化小肠腺瘤n