外科学周围神经损伤
74页1、周围神经损伤,医院骨科,应用解剖,脑神经、脊神经、自主神经; 支配全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管内脏等; 神经元的细胞突起,又称神经纤维,由轴索、髓鞘和Schwann氏鞘组成。,周围神经应用解剖,应用解剖,神经外膜:一层致密结缔组织,功能主要是包绕和固定神经束,受到损伤和辐射后变厚、缩窄,去除增厚的外膜是修复损伤神经的重要部分。 神经束膜:由一层板层、致密结缔组织、和细胞基质组成,作用是血神经屏障、约束神经纤维。,应用解剖,神经内膜:神经束膜内包绕神经纤维的间质组织。也为雪旺氏细胞提供支持。 每条神经纤维(有或无髓)均由雪旺氏细胞及其基底膜鞘管所包绕。 神经束是神经的次级单元。在神经干内其大小和数目不等。每个神经束均由神经束膜和外膜所包绕。神经束是外科所能修复的最小的神经成分。,周围神经损伤的病因,切割; 牵拉; 挤压等。,神经损伤的分类(Seddon)一度,神经传导功能障碍(neuropraxia):神经 暂时失去传导功能,神经纤维不发生退行 性变。临床表现运动障碍而无明显肌肉 萎缩,痛觉迟钝而不消失,几天到几周内 可自行恢复功能,无后遗症,如术中止血 带麻痹。,神经损伤的分类(
2、Seddon)二度,神经轴索中断(axonotmesis):神经受钝 性损伤或持续性压迫,轴索断裂致远端的 轴索和髓鞘发生变性,神经内膜管完整, 轴索可沿Schwann氏管再生长入末梢。临 床表现为神经分布区运动、感觉丧失,肌 萎缩和神经营养性改变,但大多数可以自行恢复。严重病例神经内瘢痕形成,需要行神经松解术。,神经损伤的分类(Seddon)三度,神经断裂(neurotmesis):神经完全断 裂,神经功能完全丧失,需要手术修复, 才能恢复功能。,神经损伤的分类(Sunderland),:同Seddon一度,轴突连续性存在,传导功能受损; :同Seddon二度,轴突和髓鞘受损、神经内膜组织未受损; :神经纤维在神经束内受损(轴突、髓鞘、神经内膜),神经束膜完整; :神经束受损断裂,神经外膜完整; :神经干受损,束膜与外膜断裂,神经干完全破坏,失去连续性。,神经损伤的分类(Sunderland),损伤神经的变性和再生,神经断裂后,远、近端神经纤维发生Waller氏变性,远端轴索及髓鞘伤后几小时内即发生结构性改变,23天逐渐分成小段和碎片,56天后吞噬细胞增生吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘
3、;,损伤神经的变性和再生,Schwann氏细胞与此同时增生,伤后三天达到高峰,持续23周,Schwann氏鞘形成中空的管道,近端再生的神经纤维可以长入管道中。 近端也发生类似的变化,但仅限于12个郎飞氏结;,损伤神经的变性和再生,神经离断伤后,神经元胞体也发生变化,称为轴索反应,胞体肿大,胞浆尼氏体溶解或消失,损伤部位距胞体越近反应越明显,甚至导致神经元死亡。,损伤神经的变性和再生,受伤后1周,近端轴索长出许多再生的轴芽,如神经两断端连接,再生的支芽中如有一根长入远端的Schwann氏鞘的空管中,继续以每天24mm的速度向远端生长,直到终末器官,恢复其功能,其余的支芽则萎缩消失。 Schwann氏细胞围绕轴索形成再生的髓鞘。,损伤神经的变性和再生,神经两断端不连接,近端再生的神经元纤维组织,迂曲呈球形膨大,称为假性神经瘤; 神经两断端不连接,远端Schwann氏细胞和成纤维细胞增生,形成神经胶质瘤。,损伤神经的变性与再生,周围神经内有感觉神经和运动神经纤维,两者在神经内相互交叉,神经修复时需要准确对合,长入相应的远端才能恢复功能; 损伤后,神经远端分泌释放一些神经活性物质,吸引,诱导近
4、端再生的神经纤维定向生长。,周围神经的变性与再生,神经断裂伤,其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩,运动终板最终也消失, 影响功能恢复; 将运动神经植入失神经支配的肌肉中,可通过再生的运动终板而重建新的神经肌肉连接,恢复其功能; 感觉神经可植入到皮下恢复功能。,损伤神经的变性与再生,神经修复术后,要通过变性、再生,穿越缝合的瘢痕及终末器官生长成熟等过程; 神经再生的速度为平均每天12mm。,临床表现 感觉功能障碍,皮肤感觉:痛、温、触觉; 神经断裂伤,所支配的皮肤感觉丧失; 感觉神经相互交叉支配,实际感觉完全消失的范围较小,为神经的绝对支配区,正中神经的绝对支配区为示、中指远节,尺神经的绝对支配区为小指。 检查时可与健侧皮肤对比。在检查感觉障碍范围时,应从感觉消失区向四周检查,所得的感觉障碍范围较准确。,临床表现 感觉功能障碍(浅感觉),触觉:以棉花或棉签轻触患者皮肤,询问其感觉。 痛觉:以针尖轻刺皮肤,确定痛觉减退、消失或过敏的区域。 温度觉:以盛有冷水(510)和热水(4045)的两试管,分别接触患者皮肤,询问其感觉。,临床表现 感觉功能障碍,位置觉:患者闭目,医者用手指从两侧轻轻夹
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