外科学周围神经损伤

周围神经损伤,医院骨科,应用解剖,脑神经、脊神经、自主神经； 支配全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管内脏等； 神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和Schwann氏鞘组成。,周围神经应用解剖,应用解剖,神经外膜：一层致密结缔组织，功能主要是包绕和固定神经束，受到损伤和辐射后变厚、缩窄，去除增厚的外膜是修复损伤神经的重要部分。 神经束膜：由一层板层、致密结缔组织、和细胞基质组成，作用是血神经屏障、约束神经纤维。,应用解剖,神经内膜：神经束膜内包绕神经纤维的间质组织。也为雪旺氏细胞提供支持。 每条神经纤维（有或无髓）均由雪旺氏细胞及其基底膜鞘管所包绕。 神经束是神经的次级单元。在神经干内其大小和数目不等。每个神经束均由神经束膜和外膜所包绕。神经束是外科所能修复的最小的神经成分。,周围神经损伤的病因,切割； 牵拉； 挤压等。,神经损伤的分类（Seddon）一度,神经传导功能障碍（neuropraxia)：神经 暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行 性变。临床表现运动障碍而无明显肌肉 萎缩，痛觉迟钝而不消失，几天到几周内 可自行恢复功能，无后遗症，如术中止血 带麻痹。,神经损伤的分类（Seddon）二度,神经轴索中断（axonotmesis)：神经受钝 性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的 轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整， 轴索可沿Schwann氏管再生长入末梢。临 床表现为神经分布区运动、感觉丧失，肌 萎缩和神经营养性改变，但大多数可以自行恢复。严重病例神经内瘢痕形成，需要行神经松解术。,神经损伤的分类（Seddon）三度,神经断裂（neurotmesis)：神经完全断 裂，神经功能完全丧失，需要手术修复， 才能恢复功能。,神经损伤的分类（Sunderland）,°：同Seddon一度，轴突连续性存在，传导功能受损； °：同Seddon二度，轴突和髓鞘受损、神经内膜组织未受损； °：神经纤维在神经束内受损（轴突、髓鞘、神经内膜），神经束膜完整； °：神经束受损断裂，神经外膜完整； °：神经干受损，束膜与外膜断裂，神经干完全破坏，失去连续性。,神经损伤的分类（Sunderland）,损伤神经的变性和再生,神经断裂后，远、近端神经纤维发生Waller氏变性，远端轴索及髓鞘伤后几小时内即发生结构性改变，23天逐渐分成小段和碎片，56天后吞噬细胞增生吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘；,损伤神经的变性和再生,Schwann氏细胞与此同时增生，伤后三天达到高峰，持续23周，Schwann氏鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可以长入管道中。 近端也发生类似的变化，但仅限于12个郎飞氏结；,损伤神经的变性和再生,神经离断伤后，神经元胞体也发生变化，称为轴索反应，胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失，损伤部位距胞体越近反应越明显，甚至导致神经元死亡。,损伤神经的变性和再生,受伤后1周，近端轴索长出许多再生的轴芽，如神经两断端连接，再生的支芽中如有一根长入远端的Schwann氏鞘的空管中，继续以每天24mm的速度向远端生长，直到终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。 Schwann氏细胞围绕轴索形成再生的髓鞘。,损伤神经的变性和再生,神经两断端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤； 神经两断端不连接，远端Schwann氏细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。,损伤神经的变性与再生,周围神经内有感觉神经和运动神经纤维，两者在神经内相互交叉，神经修复时需要准确对合，长入相应的远端才能恢复功能； 损伤后，神经远端分泌释放一些神经活性物质，吸引，诱导近端再生的神经纤维定向生长。,周围神经的变性与再生,神经断裂伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，运动终板最终也消失， 影响功能恢复； 将运动神经植入失神经支配的肌肉中，可通过再生的运动终板而重建新的神经肌肉连接，恢复其功能； 感觉神经可植入到皮下恢复功能。,损伤神经的变性与再生,神经修复术后，要通过变性、再生，穿越缝合的瘢痕及终末器官生长成熟等过程； 神经再生的速度为平均每天12mm。,临床表现 感觉功能障碍,皮肤感觉：痛、温、触觉； 神经断裂伤，所支配的皮肤感觉丧失； 感觉神经相互交叉支配，实际感觉完全消失的范围较小，为神经的绝对支配区，正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经的绝对支配区为小指。 检查时可与健侧皮肤对比。在检查感觉障碍范围时，应从感觉消失区向四周检查，所得的感觉障碍范围较准确。,临床表现 感觉功能障碍（浅感觉）,触觉：以棉花或棉签轻触患者皮肤，询问其感觉。 痛觉：以针尖轻刺皮肤，确定痛觉减退、消失或过敏的区域。 温度觉：以盛有冷水（510）和热水（4045）的两试管，分别接触患者皮肤，询问其感觉。,临床表现 感觉功能障碍,位置觉：患者闭目，医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向。 振动觉：将音叉振动后，放在患者的骨突起部的皮肤上，询问其有无振动及振动持续时间。 实体感觉：嘱患者闭目，用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。检查时应分别检查各手指，不能用几个手指同时触摸，否则易出现假阴性结果。神经修复后实体感觉恢复很慢且难以恢复到完全正常，要在手指的两点辨别觉恢复到2cm以内，才有粗略的实体觉。 两点辨别觉：以圆规的两个尖端，触及身体不同部位，测定患者分辨两点距离的能力。人体各处皮肤的两点辨别觉有很大差异，以舌尖最为敏感。四肢中以手指指腹最为敏感，一般手指指腹两点辨别觉的长度为4mm6mm。,感觉功能障碍程度的分级,S“0”级：完全无感觉； S“1”级：深痛觉存在； S“2”级：有痛觉及部分触觉； S“2+ ”级：痛觉和触觉完全，但有过敏现象； S“3”级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点区别觉，但距离较大常 15 mm； S“4”级：感觉完全正常。,临床表现 运动功能障碍,神经支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失； 关节活动被其它肌肉代替，应逐一检查； 关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上部位损伤后垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等； 神经受损的时间长，肌肉逐渐萎缩。,运动功能检查：肌力,了解神经损伤程度，并对神经损伤进行定位。1946年美 国国立小儿麻痹委员会制定的6级肌力检查法: M“0”级：无肌肉收缩； M“1”级：肌肉稍有收缩，不能带动关节活动； M“2”级：在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的活动度； M“3级”：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度，但不能对抗阻力； M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差； M“5”级：正常。,运动功能检查：肌张力,静止状态下肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。神经完全损伤后，其支配肌肉的肌张力消失。由于失神经支配的肌肉与其连接的肌腱均处于无张力状态，而检查无张力肌腱比检查无张力肌肉易操作，故可通过检查相应肌腱的张力来了解神经损伤后肌肉的张力变化。,运动功能检查：肌容量,用带尺测量肢体周径，进行肌容量的测定，即在双侧肢体同一水平部位对比测量并记录，不仅可以确定肌肉萎缩的程度，也可以作为今后随访的比较。,临床表现 神经营养性改变,也就是自主神经功能障碍的表现； 神经损伤后立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等； 晚期因血管收缩而表现为皮肤苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅，皮肤光滑； 指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲等变化。,临床表现 神经营养性改变,汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断意义重大，无汗为神经损伤，从无汗到有汗说明神经功能恢复，恢复早期汗多； 手指触摸检查皮肤干湿、显微镜放大观察指端出汗情况可作出汗腺功能的判断。,临床表现 神经营养性改变,化学方法检查汗腺功能更为客观； 碘淀粉试验：如有出汗局部出现蓝色； 茚三酮试验：患指置于未触摸过的试纸上按一指印，用铅笔画出手指范围，将纸浸于茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液，可在指印处显示紫色点状指纹，因汗中含多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色试纸上出现蓝色指纹，表示有汗。,临床表现 叩击试验（Tinnel征）,神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。 有助于判断神经损伤部位：按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性； 检查神经损伤修复后，再生神经纤维的生长情况：从神经修复处向远端沿神经干叩击，阳性则是神经恢复的表现。,临床表现与诊断 神经电生理检查,肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，判断神经肌肉所处的功能状态； 神经损伤后3周，肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位； 神经修复后随神经功能逐渐恢复，异常电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位直至恢复； 神经传导速度：利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离，正常四肢周围神经传导速度为每秒40-70m，神经损伤时，传导速度慢。,临床表现与诊断 神经电生理检查,体感诱发电位：刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，观察感觉通路是否正常； 吻合神经的初期和靠近中枢部位的损伤如臂丛神经损伤，用肌电图检查感觉神经传导速度困难，从头部记录诱发电位，对观察神经吻合恢复情况和提高诊断的准确性是一种有效的方法。,周围神经损伤的诊断,外伤史：多合并有四肢软组织和骨关节损伤。 肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。 运动功能：根据肌力测定了解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎缩。 感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍。Tinel氏征推测神经再生到达的部位。 植物神经功能：支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、干燥、发热、发红到后期变凉、萎缩、粗糙甚至发生溃疡。 反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。 神经肌电图检查：有助于神经受损部位的确定，为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据。 周围神经的影像学检查：,周围神经损伤的治疗,原则是尽可能早地恢复神经的连续性,周围神经损伤的治疗 闭合性损伤,大部分属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，能自行恢复； 观察时间在3个月以内； 每个月查一次肌电图，如连续两次未进步则需手术探查；,周围神经损伤的治疗 闭合性损伤,观察期内应进行必要的药物和物理治疗及适当地功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬和肢体畸形； 手术探查指征：观察一段时间，仍无神经功能恢复的表现、或恢复部分功能但停留在一定水平不再进展，或主要功能未恢复者。,周围神经损伤的治疗 开放性损伤,一期神经修复（伤后小时内）：切割伤、创口整齐且较清洁，神经断端良好无缺损，缝合伤口后估计不会发生感染，有一定技术和设备条件者，均应一期手术； 延迟一期修复（伤口愈合后周）： 二期神经修复（伤后个月）：碾压伤和撕脱伤致神经缺损不能缝合，断端不整齐且难以估计损伤的范围，应将两端神经与周围组织固定，防止神经回缩，留等二期修复。 晚期修复（半年以上）：肌腱移位等。,神经修复的原则,Millesi& Terzis 断端准备：修整、束组间或束间分离、尽量在显微镜下清创； 估计断端间有无张力、缺损及缺损长度； 神经断端的对合：应注意相应断端的准确对合，使神经束恢复原有的断端接触点，直接缝合时端端、束束、束组束组； 使用适当缝线保持神经对合状态。,周围神经损伤的修复方法,神经缝合法； 神经移植术； 神经松解术； 神经移位术； 神经植入术。,神经缝合法,将神经两端缝合，适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤； 切除两断端的疤痕后，在无张力下缝合； 神经缝合的方法有神经外膜缝合法和束膜（束组）缝合法。,外膜缝合,如指神经或更粗大神经 如正中神经、尺神经,束膜缝合,典型的束膜缝合,神经松解术,适应症：神经受牵拉、压