中医体质辨识量表.docx
5页1、 成都市温江区XXX医院(中心)中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名: 性别: 年龄: 电话: 填表日期: 年 月 日温馨提示:本问卷收集您的健康信息,是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据,请您务必十分认真的逐项填写。否则,会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料,请您放心!舌象舌体:淡 红 淡白 暗红 绎 紫 青 嫩口 老 胖 肿胀 瘦薄 点刺 裂纹 齿痕口 其他口舌苔:薄 厚 腻口 腐 润 燥口 剥落 白 黄 灰黑 少苔 无苔 其他脉象 平 浮 沉 迟 数 洪 细 弦 虚 实 滑 涩 紧 缓 结代 其他判断结果:(九种体质)健康养生指导:(情志、饮食、起居、运动)干预措施:(药物、药膳、非药物)健康状况调查问卷个人基本信息(请在“”处打)您当前的婚姻状况:未婚 口已婚 口离婚未再婚 离婚后再婚 丧偶未再婚 口丧偶后再婚您的饮食习惯和口味:口偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜热食 偏嗜清淡偏嗜油腻 偏嗜炙烤 偏嗜咸 偏嗜酸偏嗜滋补 口偏嗜冷、凉食 喜饮茶 喜饮咖啡您的睡眠习惯:早睡早起 晚睡晚起 口早睡晚起 晚睡早起 不规律生活工作:忙碌紧张 口过于安逸,无
2、所事事 一般平常事体育锻炼运动:口经常运动 一般运动 口缺乏运动吸烟:不吸或偶尔吸 口经常吸 1包以上天 吸烟年口戒烟年饮酒:(饮酒者请填写饮酒或戒酒时间)不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多饮酒年 戒酒年个人健康信息一、 疾病状况:(请根据既往情况填写以下内容,在符合选项前“口”内打)1您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病:是 否2您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病:是 否3(限有疾病者填写)如果现在没有治疗,原因:已经治愈了暂时不愿或经济困难 其他(请填写): 4如果您能填写出现患疾病的名称,请写在符合的项目前“”内打,如有其它症状,请在其他项中填写。口冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病 慢支炎 胆囊炎脑血管疾病 慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉硬化高脂血症 慢性肾炎 慢性胃炎 妇科疾病 肿瘤其他(请填写): 二、 不适状态:(请根据您最近1年的体验,在出现的症状条目前的编号上打,如有其他症状,请在其他项中填写)(1)精神不振,容易感觉疲劳 (2)体虚无力 (3)睡眠差(4)急躁易怒 (5)精神紧张、难以放松 (6)焦虑不安(7)头痛 (8)关节或肌肉酸痛 (9)腰腿酸痛 (10)颈肩酸痛(1 1)记忆力减退 (12)抑郁苦闷、压抑感 (13)悲伤易哭(14)情绪低落、对事物缺乏兴趣 (15)大便秘结 (16)上腹饱胀 (17)右肋区隐痛 (18)食欲减退 (19)性欲减退(20) 其他 1上述20项表现中,您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些?有,请填写最不适的症状(限填12个,不超过2个): 难以分辨哪个症状是最困扰您的问题2总体来说,近一年内,上述不适或问题经常出现反复、持续存在的总时间:偶尔 时间短,一周左右 1周1月左右13个月 36个月 6个月以上3上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响:基本无影响 影响小 影响较大 严重影响4您对自己健康状况的判断:基本健康 亚健康状态 疾病
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