医院管理案例：鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用

1、鱼骨图法在医疗质量管理 过程中的应用,1,鱼骨图,2,3,4,鱼骨图 鱼骨图又称因果图，是指用树状结构将造成某项结果的原因画出，来表达结果与原因之间关系的图。 何时使用： 当考虑医院管理中复杂的问題，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使用鱼骨图。 利用群体的脑力，完整地分析问题，切实掌握细节，并利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因，找出问题根本原因。,6,鱼骨图分类： 原因追求型：列出可能会影响过程的相关因素，以便进一步由其中找出主要原因，并以此图形表示结果与原因之间的关系。 对策追求型：将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于追求问题点应该如何防止、目标结果应如何达成的对策。,7,1,2,3,列出问题。 画出所要讨论的问题。,确定主要原因。 要充分发扬民主，找出导致问题的主要原因。可由4M1E，即方法、人员、材料、机器设备、环境的维度进行思考。,由主要原因层层深入，找出导致问题的中、小原因。,用鱼骨图解决问题的一般步骤：,3,画出鱼骨分析图，定出措施去解决问题。 措施采用一段时间后，再用排列图检查其效果。,4,脑力激荡法,利用集体的思考,使思想互相激荡,发生连锁

2、反应,以引导开创性思考的方法.,基本原則,严禁批评(如果有反对意见时，必须保留到会后） 追求数量(多多设想.构想数量越多越好，不必顾及设想内容的好坏) 自由奔放(欢迎自由奔放，必须毫无拘束) 結合改善(順著他人的意见或创意.组合创造发展出另一创意),鱼骨图的局限 只告诉你问题的原因在哪儿,不会告诉你哪一个更重要,哪一个需要优先处理,因此要结合其它工具,才能发挥更大作用。,病历书写质量,10,病 历,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 卫生部病历书写基本规范2010年版,病历书写,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 卫生部病历书写基本规范2010年版,电子病历,是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不

3、属于本规范所称的电子病历。 卫生部电子病历基本规范（试行）,病历书写质量问题分类,及时性 完整性 规范性,15,16,17,18,临床诊断与手术和操作名称 的规范,ICD诊断在临床运用中存在的问题,解决之道,21,22,ICD诊断整理三原则,20561,6852,2,以电子病案为核心的医院信息化建设,诊断名称从ICD10字典中选择,ICD10 诊断字典的应用,医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了ICD诊断，使诊断更加贴近实际要求,诊断可以按中文名检索,规范诊断 医疗、教学、科研、管理统计的基础,申请使用院自备诊断,2011年3月至2014年6月临床诊断库应用情况,2011年3月至2014年6月院自备中诊断数量变化,2012年2月至2014年6月手术和操作名称库应用情况,2012年2月至2014年6月院自备中手术和操作名称数量变化,病案首页,32,病案首页的作用,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。,卫生部20

4、11版住院病案首页中 新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项,病案首页项目设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,部分项目填写说明,出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码） 包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条） 主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病,部分项目填写说明,其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断,部分项目填写说明,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时

5、是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,部分项目填写说明,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死

6、亡的外因V01-Y98）,部分项目填写说明,病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。,部分项目填写说明,在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师,部分项目填写说明,手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,部分项目填写说明,手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一

7、级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,部分项目填写说明,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,部分项目填写说明,离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。包括 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情

8、况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,部分项目填写说明,是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,部分项目填写说明,病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。 注：原首页蓝边可视具体情况选择保留,对于编码员的要求（Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通

9、读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）,主要诊断选择原则,该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。,主要诊断选择原则,当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮,其他诊断填写原则,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,54,55,56,病种质量管理,临床路径实施与管理,57,重点工作内容,进一步扩大临床路径管理覆盖面。 1.扩大临床路径管理医院范围。2015年80% 2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。 （1）三级综合医院不少于15个专业60个病种 （2）三级专科医院不少于10个病种 （3）二级综合医院不少于10个专业40个病种 （4）二级专科医院不少于8个病种,63,64,65,66,临床路径与DRGs付费,临床路径,质量管理工具 更关注安全和效率 直接影响医师诊疗行为 以病种/路径为单位 过程管理,DRGs付费,付费制度 对质量和效率有间接影响 间接影响医师诊疗行为 以区域为单位 结果管理,67,小 结,68,沟通技巧 科学方法 长效机制 制度落实,科室质量与安全管理小组 质量与安全管理文件的制订 质量与安全管理文件培训 质量与安全检查,利益相关者谈话与分层质量控制,个体纠正法与科室排名法,个体纠正法,问题本身的反馈 不做结论性评价 考虑到科室的差异性 总时长较短,科室排名法,总体 科室不同，目标值不同 不能直接反应问题 总时长较长,70,入院 出院 变异原因分析 交接班 取消住院 住院患者出院后检查结果归档,急性脑卒中患者紧急救治 借用呼吸机 病种质量管理 患者病情评估 介入诊疗管理,71,环节质量管理与医疗管理文件的制订,

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