深静脉血栓形成预防及治疗

1、深静脉血栓形成预防及治疗,概念,静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），PE由静脉血栓脱落并迁移到肺部所致，50%的下肢DVT发生PE，90%的PE患者来源于下肢DVT。,危害,在所有PE患者中10%为致死性PE； 血栓后综合征（PTS）：发生率10-30%，慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤变色和溃疡。 医疗纠纷的主要原因之一。 院内多学科防治体系！,二、深静脉血栓的临床分类,1.小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型),术后好发，症状不明显，最易被漏诊。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。 Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛。 因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。,2.髂股静脉血栓形成(中央型),左侧多见。起病急,局部疼痛，压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀和浅静脉扩张。股三间区扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧，但一般不超过38.5。可侵犯下腔静脉。,3、混合型,累及整个下肢深静脉系统。发病急，患肢整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者

2、，称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,特殊类型的DVT,1、PICC相关性DVT 发病率：2%-75%。75%的装置可能发生DVT，但多数为无症状性血栓。 风险因素：既往发生静脉血栓、危重症、恶性肿瘤、PICC导管尖端在上腔静脉以外、小静脉植入、内腔数量多或PICC规格过大。,2、反常栓塞,静脉系统和右心房血栓进入动脉系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。 主要原因：心脏、肺动脉及肺静脉间及主动脉弓和肺静脉间存在异常通道时，最常见为卵圆孔未闭。,3、肝硬化合并门静脉血栓,急性PVT：指患者发病时间60d，并且不伴有门静脉海绵样变性。表现为剧烈的腹痛、腹胀、呕血、黑便、恶心、呕吐，严重时可继发败血症、休克等。 慢性PVT：血栓形成时间60d，通常有门静脉高压表现，可伴门静脉海绵样变性的形成。无明显的临床症状，通常是在腹部影像学检查时发现。,4.上肢DVT,约占所有DVT的10%，表现是急性不适，臂肿；水肿、变色及静脉侧支明显等。面肿、头

3、痛、恶心和呼吸急促提示上腔静脉综合症。发生PE、12个月时复发和PTS少见。 危险因素：剧烈的臂部运动、植入中心静脉导管或起搏器、DVT病史等。,三、DVT的危险因素,遗传因素,影响力占60%。26%患者可发现遗传学抗凝蛋白异常。 例如：THBDc.151GT突变，杂合突变型人群患静脉血栓的风险是野生型的2.8倍。 Am J Hum Genet,2013,92：177-187,临床风险因素,最常见的风险因素是肥胖、既往VTE、恶性肿瘤、手术及长时间不移动，约占住院病人的20%-30%。 单个最有效的风险标志物是深静脉血栓病史，多达25%的急性静脉血栓发生于此类患者。,紧急手术（EGS）,421476例EGS中7类手术（部分结肠切除术、小肠切除术、胆囊切除术、消化性溃疡的手术处理、腹膜粘连剥离术、阑尾切除术和剖腹探查术）占80.0%，死亡率80.3%，并发症占78.9%。EGS手术的死亡风险是相同术式的择期手术的8倍。约一半EGS患者至少出现1种术后并发症，15%在30天内再次接受手术。 出现的并发症包括肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、急性肾损伤、卒中、败血症、机械通气外伤、伤口感染、胃肠道并

4、发症等。 JAMA Surg 2016 :e160640,易发生DVT的疾病和手术,1.骨科大手术：未抗凝者术后7-14d DVT发生率为40%-60%，常规抗凝治疗术后3个月内症状性DVT发生率1.3%-10.0%。VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。 2.脊柱骨折和脊髓损伤：合并瘫痪者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。创伤后2周内风险最高，3个月后则极少发生致命性PE(长期瘫痪致下肢肌肉萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞。 3.骨盆、髋部和长骨骨折：VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。 4.多发性创伤：发生率为47%，主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率56%，在颅面部、胸部或腹部的发生率40%。,易发生DVT的疾病和手术,5.癌症： 发生VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍，其中乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位恶性肿瘤风险高，OR 2-3。 接受全身性化疗者VTE风险更高：OR2-6。,肿瘤患者VTE发生率,肿瘤患者死亡原因,VTE与肿瘤患者化疗期间早期死亡相关，使死亡风险增加47倍，已成为肿瘤患者第二位死亡原因

5、，占总死亡率的9%，无论是处于何种肿瘤分期，VTE均是患者死亡的独立预测因子,肿瘤患者VTE主要发生部位,SOME试验：854例VTE患者有33位患者（3.9%）在随访1年时确诊发现新的癌症。 Blood. 2016，127(16):2035-7,易发生DVT的疾病和手术,6.心力衰竭：级或级心力衰竭患者VTE发生率15%。 7.既往VTE病史：再发VTE的风险较高。对1231例VTE患者回顾分析发现有19%至少有过一次VTE病史。 8.高龄：40岁以上每增加10岁其VTE风险约增加1倍。儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。,易发生DVT的疾病和手术,9.制动：尸检发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周者高达80%。长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。 10.其他因素：孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。,风险评估量表 门诊患者：Wells评分法,低、中、高风险患者DVT发生率分别为3.6%、16.1%和生率为40.7%。,危险因素的危险程度,

6、Anderson和Spencer： 强危险因素（OR10）：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤； 中等危险因素（OR：2-9）：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼衰、激素治疗、肿瘤； 弱危险因素（OR2）卧床时间长于3d、长时间坐姿、高龄、腹腔镜手术、肥胖、孕妇、静脉曲张。,四、诊断,典型临床表现,水肿：可为双下肢，易被误诊内科性水肿。50%可出现腿部疼痛，发生在脚部背曲，75%患者可出现压痛，多在腓肠肌群或大腿内部深静脉，其他部位的疼痛或压痛多与静脉血栓栓塞无关。 DVT相关疼痛或压痛与血栓的大小、位置及程度无关，血栓所在部位可出现温暖或皮肤红疹。,临床表现,部分患者无典型临床症状 Knudson等：76%-85%的多发创伤患者无典型临床症状。 2/3以上的VTE患者易被漏诊； 70%的致死性PE死后才能被发现； 25%的会发生猝死，因而VTE又被称为“沉寂的杀手”！ 提高警惕和掌握辅助检查是早期诊断的关键！,发热伴肺部阴影,肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因。 另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、

7、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。 2016年发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识 ,D-二聚体检测,为纤溶的特异性分子标志物，急性VTE时明显升高，但特异性不强，感染、恶性肿瘤、手术及创伤等也可升高。诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。 D-二聚体阴性可排除VTE的可能性，阳性者应行影像学检查后确诊。 ELISA法D-二聚体500g/L为阴性， 老年人则应该使用年龄10g/L为阴性标准 （Medical Xpress.2016）。,影像学诊断,DVT的诊断主要依靠影像学检查，尤其是无临床症状的慢性DVT。 1、超声检查; 准确性88%98%，特异性和灵敏度均在60%100%之间。 局限性：评估血管腔堵塞程度及血栓是否累及肠系膜上静脉时，灵敏度不如CT和MRI 。 如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可排除DVT，对于高、中度可能的患者，可行血管造影。,静脉造影,为诊断DVT的“金标准”，用于某些难以确诊或排除DVT的患者。,CT静脉成像（

8、CTA）,经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描，可对DVT和PE同时进行诊断。 敏感度为95.2%，特异度95.9%。 推荐CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。 存在静脉造影的绝大部分缺点。,MRI静脉成像,无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。 敏感性为91.5%，特异性为94.8%。,DVT筛查流程,推荐对所有创伤患者，尤其是骨科患者进行血栓风险评估及D-二聚体筛查。,D-二聚体阴性,按照RAPT评分结果： 低危患者不需进一步血栓相关检查； 中、高危患者每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；,D-二聚体阳性,(1) 行近端或全下肢静脉超声检查 若近端静脉血栓，可直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗。 若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；,五、抗凝药物简介,药物预防的一般知识,凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。 静脉系统血栓的防治

9、主要针对凝血酶,所以应以抗凝血酶的药物为主；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。 抗凝治疗过程中有两个关键的因素，一个是Xa因子，一个是IIa因子，大部分抗凝药物的作用靶点也集中于这两个环节。,肝素类似物 （肝素、依诺肝素、达肝素、亭扎肝素）,1、普通肝素：主要是加强抗凝血酶III抑制凝血因子IIa、Xa的作用（作用增强千倍以上），对凝血过程的多个环节均有抑制作用，其抗凝作用强，作用迅速。常用于需迅速抗凝治疗者或用作口服抗凝血剂前用药。 与多种血浆蛋白结合致其血浆浓度差异大，抗凝活性不能预测，故要监测。,监测,小剂量肝素（500010000U24h）可不作监测。 1.APTT: 首选指标。l0000U24h者，APTT可延长至正常值的1.51.7倍，中等剂量（1000020000U24h）和大剂量（2000030000U24h）时APTT l.5-2.5倍。 2.血浆肝素浓度监测; 3.抗Xa因子:更精确; 4.血小板计数：肝素诱发血小板减少症（HIT）。,低分子肝素,不抑制凝血酶仅抑制抗a，抗血栓与出血作用分离，出血危险低。 与血浆蛋白结合能力低，生物利用度高，故可有效抗凝。 与血浆蛋白结合能力低，抗凝活性可预测，不需要监测。 半衰期为普通肝素的2-4倍，皮下注射作用高峰出现时间为34 h，半衰期47，可以每日单次给药。 经肾脏代谢，严重肾功能不全患者，半衰期可延长至16。 LMWH较少诱发血小板减少症 不易被鱼精蛋白拮抗。 推荐量：常用剂量是4000-5000U，每日一次皮下注射。或2500-3000U每日两次。,不良反应,应用过量易引起自发性出血。 部分病人应用肝素214天期间可出现血小板减少，与肝素引起血小板聚集作用有关。 不易通过胎盘屏障，但可致早产及死胎。 连续应用36月可引起骨质疏松。 皮疹、药热等过敏反应。 肝、肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者禁用。,2、维生素K拮抗剂,通过拮抗 维生素K抑制肝脏合成凝血因子，常用的有华法令。 因为用药开始体内仍有足量凝血因子，故只有当这些因子耗尽后才能发挥抗凝作用，所以其作用开始较慢，但作用持续时间较长。 一般需812小时后发挥作用，13天达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。 双香豆素抗凝作用慢而持久，持续47天。 华法林

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