上颈椎患者护理查房
45页1、上颈椎骨折护理查房 -八区,主查:xxx 被查:xxx,主要内容,基本资料,治疗经过,护理诊断,疑惑,病史汇报,患者王某某,女性,39岁,因 “车祸外伤致颈部疼痛伴活动受限1小时”拟诊“上颈椎骨折脱位”于2015年10月3日20:59收住入院。入院时患者神志清,精神可,T:36.9 、R : 20次/分、 P:90次/分、BP:122/72mmHg。 过敏史:自诉头孢类、青霉素皮疹史。 传染病史:否认肝炎、肺结核等传染病史。,体格检查,患者神志清,精神软,发育正常,营养良好。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。头面五官无畸形。颈后部压痛伴活动受限,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓扁平,对称无压痛。两肺野呼吸音清,律齐,各听诊区未及明显病理性杂音。腹部平软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常,未及移动性浊音。肝脾肋下未及。肾区无叩击痛。前后阴部未检查。舌红苔薄。,专科检查,颈后部压痛伴活动受限,脊柱无侧弯、后凸畸形,生理曲度存在,双侧锁骨致下方15cm范围内感觉减退:急诊时自诉双手感麻木,到病房后症状明显好转。双上肢肌力IV-V,双下肢感觉无明显异常,肌力V级,双下肢
2、髌键反射、跟腱反射正常。巴氏征(-)。,辅助检查,入院急诊查CT示:颈2双侧椎弓骨折、颈3左侧椎弓骨折、颈2椎体向前轻度移位。,治疗经过,10-3:患者入科时神志清,精神软,头部颈托固定,稍感头晕,颈部疼痛,四肢无麻木,双上肢肌力四级,双下肢肌力5级,医嘱予一级护理病重、禁食、吸氧、心电监护、脱水消肿、抗炎、护胃、营养神经药物治疗。颅骨牵引2kg,颈部沙袋制动。 10-6:遵医嘱颅骨牵引改为3kg,为方便做好牵引皮肤护理为患者剃光头。,治疗经过,10-7 10:53 遵医嘱改颅骨牵引4kg。6/10床边颈椎x线检查示颈2大体复位,但未完全解剖复位,17:00在局麻下调整颅骨牵引,增加牵引重量,改为7kg,并再次行床边拍片。遵医嘱改流质饮食。 10-8:术前讨论:患者排除手术禁忌症,定于9/10在会麻下行颈2双侧椎弓骨折及颈3左侧椎弓骨折后路切开加压+椎弓根内固定术。,治疗经过,10-9:患者在全麻下行颈2双侧椎弓骨折及颈3左侧椎弓骨折后路切开减压+椎弓根内固定+人工植骨术,术后入ICU。带回颈后伤口引流管一根、右股深静脉一根、导尿管一根。头颅两侧颞部牵引2kg,予心电监护,呼吸机辅助通
3、气。减轻水肿、抗感染抑酸护胃、化痰、镇痛等对症补液支持治疗。密观意识瞳孔及及生命体征情况。,治疗经过,10-10:患者神志清,精神软,自诉颈部切口处稍有麻木,疼痛,无头疼头晕,无恶心呕吐。颈部伤口少量渗血,伤口引流管共引流出100ML血性液体。四肢活动可,四肢肌力4级。6:00予脱机训练,改气管插管接鼻导管吸氧,10:30血气结果基本无殊,予充分吸痰后拔除气管插管,改鼻导管吸氧。,治疗经过,10-11:患者生命体征平稳,病情稳定,经上级医生同意后由ICU转入我科继续治疗。入科时患者神志清,精神软,带入伤口引流管一根、右股深静脉一根、导尿管一根、胃肠减压管一根,胃肠减压管予夹闭。持续颅骨牵引2kg,颈部沙袋制动。医嘱予一级护理、流质饮食、减轻水肿、抗感染抑酸护胃、化痰、镇痛等对症补液支持治疗。,治疗经过,10-12:拆除颅骨牵引,拔除胃肠减压管及导尿管。查血常规+CRP示:中性粒细胞75.6%,淋巴百分数16.7%,凝血类示:D-二聚体2.74mg/l,APTT: 18.9秒,遵医嘱予克林霉素,拜瑞妥治疗。伤口引流管24小时共引流出260ML的血性液体。患者自诉喉中有异物感,痰多,无头痛
4、头晕,无恶心呕吐不适,继续予爱全乐雾化。,治疗经过,10-13:患者伤口引流管24小时共引流出140 ML的血性液体。因患者引流量多,予特丽仙预防感染。 10-14:患者伤口引流管24小时共引流出20 ML的血性液体,予拔除伤口引流管,床头摇高30度左右。患者诉颈部疼痛较前缓解,咳嗽,痰粘,喉中异物感减轻,患者夜间左侧上肢出现片状皮疹,后蔓延至全身,最高体温38。,治疗经过,10-15:患者皮疹较前缓解,考虑可能与药物有关,停杏丁,予地米抗过敏,沐舒坦化痰,补钾对症治疗。改饮食为半流质饮食。 10-16:患者全身皮疹,予芦柑洗剂外用,恩理思、仙特明口服,地米抗过敏,体温仍存,请皮肤科,感染科会诊。,治疗经过,10-17:患者皮疹较前缓解,拒绝使用激素治疗,予停用甲强龙,地塞米松。 10-20:患者体温偏高,最高38.2度,偶有咳嗽,痰少。床边胸片x线检查示:两肺及心膈未见明显异常改变,,排除肺部感染。 10-21目前发热原因待查,请感染科会诊。四天大便未解,予苁蓉通便口服液通便。,治疗经过,10-22:患者颈后切口愈合佳,拆线。治疗后皮疹好转,体温在37.5-38.2之间波动。 10-
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