神经外科疾病观察与护理) (1)

1、神经外科疾病患者的护理查房,主要内容,1、查房目的 2、疾病概述 3、观察要点 4、个案分析,查房目的,1、了解神经外科的基本知识 2 、掌握神经系统评估 3、脑室引流管的护理 4、气管切开的护理及固定,患者特点,1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。 2、意识不清，无自知力。 3、烦躁不安，不配合治疗 4、急性期死亡率高 5、主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。,脑的解剖概要,中枢神经系统： 脊髓,大脑 脑干 小脑,脑,颅腔内的三大内容物,脑组织：80% 脑脊液：10% 血液：小于10%,神经外科常见疾病,颅脑损伤 脑出血 颅内肿瘤 脑动脉瘤 脑积水 椎管肿瘤 癫痫,颅脑损伤的因素,高处坠落,车祸,颅脑损伤的因素,暴力,外伤,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤：,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内出血与血肿 迟发性外伤性颅骨血肿,闭合性脑损伤 原发性脑损伤和继 发性脑损伤 颅内血肿,脑损伤,指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后发生的损伤。 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿,脑震荡,定义： 最常见的轻度原发性脑损伤。为一过性功能障碍，无肉眼可见

2、的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,脑震荡,临床表现： 1、伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。同时可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低等。 2、脑脊液、CT检查无阳性发现。 3、一般卧床休息1-2周，可完全恢复。,颅内血肿,外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；需早期处理。 按血的来源和部位可分为： 1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,定义： 血肿位于脑浅部或深部 临床表现： 进行性意识障碍加重为主， 与急性硬膜下血肿相似。,神经系体征,偏瘫 头晕 失语 头痛 复视,神经外科常见疾病观察要点,、P 、 神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。,生命体征,体温：神经外科常见发热类型：中枢性高热，体温突然升高，高达41，甚至42，且无炎症及中毒表现，解毒剂亦无效。原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致。出现不规则热，应考虑发生颅内感染或伤口感染。 脉搏：脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，早期脉搏有轻微减慢到了中期慢而有力，晚期慢而弱。,生命体征,血

3、压：颅脑外伤初期血压可以下降，当血压升高。脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。 呼吸：当出现疼痛，发热，缺氧等可增快，当颅内压增高初期可减慢。当发生酸中毒时可加深加大，当发生休克，昏迷，脑疝初期可变浅变慢，当出现呼吸间歇时为呼吸停止的先兆。,意识观察,1、意识清醒的标准： 病人对熟悉的人事，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 2、意识障碍的分类 嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。 神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。,意识观察,浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。 昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。 深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。,瞳孔的观察,是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。 观察内容：大小、是否正圆、 对光反射。 正常直径：25mm 当瞳孔轻度增大，对光反射 迟钝，可能是颅内高压。,瞳孔观察,单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续 不断恶化，病情危急。 双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。,运动功能,根据病人

4、的合作程度而定，在清醒而合作的病人，肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。,个案分析,病史 姓名：胡瑞梅 性别：女 年龄：72 2013年12月7日晚10时在床上坐位时突发言语不利，不能回答问题，并向右侧倾倒，继而出项意识不清，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，被家人送我院行头颅CT示：“左侧基底节区脑出血”，给予甘露醇对症治疗后，收住我科。,个案分析,入院查体 T：38.6 P：80次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg 神志昏迷，刺激不睁眼，不语，双侧瞳孔等大等圆均为3.5mm对光反射消失，呼吸节律不规则，深度较浅。 刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。,个案分析,既往史：高血压5年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林） 过敏史：无食物及药物过敏。 家族史：无家族遗传性疾病,术后情况,2013年12月8日06:30在全麻下行脑内血肿清除术。带气管插管，脑室引流管，胃管，尿管返回病房。,术后一天至七天患者呈浅昏迷状，术区敷料无渗出；脑室引流管，气管插管，胃管，尿管均固定通畅

5、，体温波动在38-38.8之间；血压波动在144-150/75-92毫米汞柱之间；术后两天予拔除气管插管，并在无菌操作下行气管切开术。术后三天拔除脑室引流管，术后七天患者清醒，术后九天拔除尿管，术后十二天予拔出气管插管。,术后护理,神经系统的观察,脑室引流管,定义：脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。,特点： 主要由引流导管、三通、流量观察窗、颅压调节瓶、引流袋组成；为一次性使用耗材。 全封闭，防逆流设计，防止虹吸现象，有效预防颅内感染； 可调节颅内压力，带有刻度精确引流； 大孔径三通，防止血凝堵塞，便于药物注入及样本采集；,脑室引流管,脑室引流图 a.颅内压参考点 b:颅内压检测管 c:脑脊液标本留取处 d:充满液体的引流管 e:压力转换能 f:导线 g:监护仪 h:脑脊液引流系统,护理 1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。 2、患者置管后取平卧位，引流装置应高于床头10一15cm，或遵医嘱调节。 3、保持引流管通畅，对意识不清、躁动不安、有精神症状患者应给予约束，防止患者自行拔管，还应避免管路打折、受压、阻塞及脱出等，搬动患者时需夹闭管路，避免逆行感

6、染。,护理,4、保持穿刺点外敷料清洁干燥，如有渗血或污染及时通知医生换药。 5、无菌引流袋每日更换，记录引流液颜色、性质及引流量，一般成人500mI/天,拔管指征,脑室外引流置管一般不超过7d，拔管前先夹闭引流管，并密切观察是否颅内高压情况，如患者无头痛、恶心、喷射性呕吐，视乳头水肿、意识障碍等，说明无颅内压增高情况。若颅内压控制稳定，无颅内高压症状，病情好转，可考虑拔除引流管。一旦考虑置管引起颅内感染，应立即拔管。,注意,凡是拔除引流管、更换引流袋以及倾倒引流液等操作均由医生执行。,气管切开禁忌症： 气管切开部位以下占位性病变及严重出血性疾病,气管切开的护理,气管切开适应症： 1. 喉阻塞 2. 下呼吸道分泌物潴留 3. 取除气管异物 4. 颈部外伤伴有咽喉或气管损伤者 5. 预防性气管切开,气管套管的护理,1、气管套管固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。,气管套管的护理,2、室温保持在20左右，湿度保持在70%-80%。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。,气管套管的护理,3、协助患者翻身叩背，促进排痰；每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15，侧卧位时头、颈、躯干

7、处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。,气管套管的护理,4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，每次吸痰时不宜超过15秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日2-3次，必要时2-3小时一次。,气管套管的护理,5、每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养，若有感染应及时处理。,气管套管的护理,6、密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。 7、做好口腔护理。,压疮预防,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压； 保持床单位清洁平整干燥，必要时使用标准敷料。,健康教育,病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。 加强功能锻炼：康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。 脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平（一般以维持在150160/90100mmhg为宜）。 控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动,谢谢大家！,

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