医学ppt脑梗死静脉溶栓卢海丽
85页1、脑梗死的静脉溶栓,2,脑梗死的诊断 脑梗死静脉溶栓的适应症和禁忌症 多模式CT和多模式核磁指导下的溶栓策略 溶栓方案 溶栓并发症的处理,3,脑梗死的诊断,病史 症状 八大症状 体征 辅助检查,4,八大症状,卒中,一侧或双眼视力 丧失或模糊,双眼向一侧凝视,意识障碍或抽搐,一侧面部麻木 或口角歪斜,眩晕伴呕吐,Text in here,既往少见的 严重头痛、呕吐,说话不清或 理解言语困难,一侧肢体无力或麻木,5,缺血性卒中的诊断步骤,急性卒中的初步诊断 急性卒中的严重程度 急性卒中的病理生理学 急性卒中的病因 急性卒中的发病机制 6.评估卒中全身危险因素 7.病人因素,6,中国缺血性卒中亚型,7,溶栓前分析,溶栓评估三部曲是否符合溶栓标准是否符合溶栓获益风险其他因素:病人/家属积极性、风险承受力、 经济因素等 溶栓方式选择,8,静脉溶栓治疗,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。,9,1)rtPA:已有多个临床试验对急性脑梗死 rtPA静脉溶栓疗效和安
2、全性进行了评价,其治疗时间窗包括发病后3 h内、6 h内或34.5 h。 NINDS试验显示,3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。 ECASS III试验显示,在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价 rtPA溶栓的亚组分析显示,6 h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率,每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。,(1)静脉溶栓:,10,用多模式MRI或CT帮助选择超过3 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外,有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。,11,2)尿激酶:我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性,确定了尿激酶使用剂量为100万150万Iu。 第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验,将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组,静脉给予尿激酶(150万Iu组155例,100万Iu组16
3、2例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。,12,静脉溶栓的适应证,A年龄1880岁; B发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h,且比较严重; D脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变; E患者或家属签署知情同意书。,13,A既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 E已口服抗凝药,且INR15;48 h内接受过肝素治疗(APTF超出正常范围)。 F血小板计数低于10010L,血糖180mmHg,或舒张压100mmHg。 H.妊娠。 I不合作。,静脉溶栓的禁忌证,14,A患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护; B定期进行神经功能评估,第1小时内30 min 1次,以后每小时1次,直至24 h; C
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