老年人心力衰竭的临床特点和药物治疗ppt培训课件
49页1、老年人心力衰竭的临床特点和 药物治疗,黑龙江省医院心内科 陈国俊,心力衰竭(心衰)是一种复杂的临床症症侯群,是各种心脏病的严重阶段。按其发展过程可分为无症状性、充血性心衰,按病理生理学改变可分为收缩性心衰(SHF)和舒张性心衰(DHF)。由于人口老龄化,老年人心衰的发生率日益升高。,据统计,50-59岁心衰的患病率为1%,80岁者高达10%。在50-89岁的人群中,年龄每增加10岁,其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。心衰又是造成老年人死亡的常见原因,其猝死发生率5倍于普通人群。如何正确识别和处理老年人心衰,降低其发病率和病死率,是一个重大的医学问题。,一、慢性心衰竭(HF)治疗要点1、心衰(HF)进展链 各种病因激活神经内分泌系统心肌重塑(心肌重量、容量、心脏形态均改变)HF(EF,HF的症状和体征均出现) HF治疗:(1)病因;(2)ACE-I;(3)阻滞剂;(4)抗醛固酮剂;(5)利尿剂;(6)洋地黄。,2、HF的评定 (1)心脏病性质和程度判断:病史、体征;超声:定性、定量,疗效评估;核素:心室造影和心肌显像;X线;心电:心梗、心肌损害、心律失常;冠造:定性心功;存活
2、心肌。,(2)心功不全程度判断 心功分级1IV级;6min步行试验测量在规定的时间内步行距离;液体潴留及其严重程度,判断罗音、肝大、颈静脉怒张、腹水、下肢水肿、体重增加。,3、HF的一般治疗 (1)病因:手术、瓣膜、血管重建术、室壁瘤、生活方式; (2)去诱因:房颤、贫血、电解质、肺梗塞、低盐; (3)关于心肌能量药的应用问题:不推荐应用这类药物,如辅酶Q10、肌苷、ATP和生长激素等。,改变病情的治疗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 肾素, AT I,AT II,血管收缩, 醛固酮,ACE,ATII 一类受体,保钠 排钾 纤维化,交感神经系统, 去甲肾上腺素 肾上腺素,-1-肾上腺素能受体, HR; -受体下调 ; 心脏毒性,4、HF的药物治疗 (1)利尿剂是治疗HF的基石之一。应用要点:有液体潴留时应用利尿剂;小剂量开始,肾功损害时应用速尿为宜,III、IV心功亦应用速尿为宜;体重是监测利尿效果时指标;有利尿剂抵抗时A:静脉;B:联合用药;C:增加肾血流量,ACE-I是治疗HF的另一个基石。,(2)ACE-I:I-IV级心功均可应用;递增;目标剂量或最大的耐受量;终生使用;禁忌:双
3、侧肾动脉狭窄;高血钾;血肌酐225mol/L;低血压(高压90mmHg);不良反应:咳嗽、血管性水肿、高血钾、低血压。,(3)阻滞剂 适用NYHA心功能II、III级患者,而不适于急性左心衰者多与ACE-I,利尿剂、地高辛合用。注意:阻滞剂应从小量开始(美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔12.5mg/d,卡维地洛6.25mg/d,每2周剂量加倍)。不良反应:低血压、心动过缓,HF恶化。,(4)洋地黄:安全、有效、方便、廉价。不推荐用于NYHA心功能I级患者,地高辛剂量0.25mg/d,70岁以上,肾功能减退者0.125mg,一次/日或隔日一次。对控制快速房颤时心室率较为有效。 (5)醛固酮拮抗剂:对NYHAIII、IV级HF者提供应用,20mg/d。,(6)ARB:ARB治疗HF有效,副作用较ACE-I少,对不能耐受ACE-I者尤其适用于ARB,ARB亦能引起低血压、高血钾及肾功损害,可与ACE-I合用。,(7)环腺苷酸依赖性正性肌力药。多巴酚丁胺和米力农,CAMP(环磷苷酸)正性肌力药不主张慢性HF者长期间歇应用,对急性HF和难治性HF可考虑应用3-5天。多巴酚丁胺:2-5ug/kg
4、,min 。米力农:-5ug/kg负荷量,继以0.375-0.75 ug/kg,min。,5、HF伴心律失常 (1)无症状心律失常不处理; (2)去除致心律失常原因; (3)胺碘酮为宜,但不主张预防用药; (4)I类抗心律失常药不宜应用。,二、老年人HF的临床特点 1、病因特点 (1)病因构成不同 凡能导致成年人心衰的病因,都可引起老年人心衰,但构成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心病为主,而老年人则以高血压、冠心病、肺心病居多。随着人类寿命的处长,钙化性心瓣膜病的发病率明显升高,将在老年人心衰的病因中占有重要地位。,(2)多病因并存 在老年人心衰中,两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%,以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病,DM伴CVD或/和HT多见,其中一种心脏病是引起心衰的主要原因,另一种则参与和促进心衰的发生和发展。,(3)诱因更重要 由于老年人心脏储备功能差和心脏病相对较重,诱因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要诱因有:感染:尤其是呼吸道感染,患肺炎的老年人9%死于心衰;心肌缺血:老年人因冠状动脉储备功能下降,由心肌缺血诱发心衰者(10.3%)
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