糖皮质激素,

1、糖皮质激素在临床 的应用及思考刘玉峰刘玉峰糖皮质激素(GC)的临床应用l1935年l1948年l疗效/风险比l短效（可的松、氢化可的松）l中效（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、曲安西龙）l长效（地塞米松、倍他米松） 甲基泼尼松龙对正常内源性皮质醇的分泌影响最小，地塞米松影响最显著。 糖皮质激素药物的分类l抗炎作用l免疫抑制作用l抗休克作用l抗毒作用糖皮质激素的药理作用l短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的 替代治疗；长效激素不适宜于长疗程的用 药，只可作为临时性用药；临床上治疗自 身免疫性疾病主要是选用中效激素。糖皮质激素的临床应用原则l在中效激素的选择中，主要遵循以下原则 ：肝功能正常者，应选用泼尼松而非泼尼 松龙；肝功能受损者，必须选用泼尼松龙 ；如患者不能口服，静脉注射选用甲基泼 尼松龙；危重自身免疫性疾病（如狼疮危 象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗。糖皮质激素的临床应用原则l计划较长时间（2周）使用激素，建议每日1 次，在上午8时左右顿服泼尼松，不推荐每日 3次口服；不推荐夜间睡前口服泼尼松，风湿 性疾病患者解决夜间疼痛建议使用非甾体抗 炎药；不推荐反复注射超长效激素。糖皮质

2、激素的临床应用原则氢化可地松 强的松 甲强地龙 去炎松 地塞米松 倍他米松 （皮质醇） (泼尼松) (甲强龙) (阿塞松)20mg = 5mg = 4mg = 4mg = 0.75mg = 0.5mg低 效 中 效 高 效l基因水平机制l非基因水平机制特异性非基因水平机制非特异性非基因水平机制糖皮质激素的作用机制泼泼尼松剂量（mg）基因水平机制 （胞浆受体的饱和 度）非基因水平机制非特异性cGCR介导小剂量7.5+ （7.530+ (50%30100+（+） （几乎100%）+超大剂量100+（+？）（几乎100%）冲击治疗250+（+？）（100%）表1 糖皮质激素治疗剂量分组及作用机制l日晨单剂量法l隔日疗法 l每日3次给药法l冲击疗法糖皮质类固醇激素的应用方法l反跳现象下台阶 小剂量 l虚弱综合征乏力、纳差、消沉、发热、呕吐、肌肉酸痛、依赖 、恐惧 隔日服用GC ，以减少对垂体的抑制长期应用GC的不良反应l应激危象感染 外伤 分娩 手术 呕吐 腹泻 脱水 饥饿 寒冷 过劳 加大GC用量，已停用者可再次应用l骨质疏松绝经后的妇女 70岁以上的男性l生长抑制生长期的儿童 青少年长期应

3、用GC的不良反应l无指征地使用超大剂量GC和“冲击疗法” l治疗“自身抗体” l重视皮肤表现，忽视系统异常 lGC剂型选择不当 地塞米松 激素性肌病 精神症状l抗生素保驾GC应用中的误区1在GC治疗前应充分考虑到其不良反应，并就此及 应用GC治疗的必要性与患者进行讨论，以增加患者 依从性。2起始剂量，如何减量以及长期维持量取决于所患 风湿病种类、疾病活动程度、出现不良反应的危险 因素以及患者的个体反应性。根据疾病症状的节律 和自身GC分泌的昼夜节律特点决定给药时间。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议3在开始GC治疗前，应对可能产生的合并症及其危险 因素进行评估，必要时给予相应治疗，包括高血压 、糖尿病、消化性溃疡、近期发生的骨折、白内障 、青光眼、（慢性）感染、血脂异常以及合并应用 非甾体抗炎药等。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议4需要长期GC治疗的患者应维持最小治疗剂量，在 病情得到缓解或疾病活动度较低的情况下应逐渐 减量。5在治疗期间，应根据患者出现不良反应的危险因 素、GC用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情 况、心功能、血脂、血（尿）糖以及

4、眼压等进行 监测。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议6泼尼松剂量7.5mg/d且持续超过3个月者应补充钙和维生素D。应根据患者是否存在糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）的危险决定是否加双膦酸盐。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议7与非甾体抗炎药合用时，应予适当的胃保护治疗， 包括质子泵抑制剂（PPIs）、米索前列醇或换用选 择性COX-2抑制剂。8GC治疗超过1月的患者，术前应制定围手术期GC用 药方案，以预防肾上腺皮质功能不全。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议9孕期应用GC治疗对母婴而言无额外的不良反应。10接受GC治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑 给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议l钙l维生素Dl双膦酸盐骨质疏松（GIOP）的防治开始激素治疗是否存在危险因素一般指导，改变生活方式，钙+VitDGC剂量和骨折史15mg/d或 骨质疏松7.5mg15mg/d绝经后妇女 男性70岁绝经前妇女 男70岁高危开始双膦酸盐治疗低危双能X线 脊柱X线7.5mg/d13年预防GC

5、所致骨质疏松的参考建议模式图术前和术后给予足量的GC替代治疗l 中等大小的手术可以考虑术前给予氢化可的松 100mg静点l 较大手术可于麻醉前给予氢化可的松100mg，此后 每8小时重复，共静点4次。术后GC剂量可每日减 半至术前水平。外科手术l妊娠期妇女的GC治疗对母婴而言无额外的不良反应 ，当然，妊娠相关的不良反应如：高血压、糖尿病 及骨质疏松发生的危险性可能增加 。l小剂量GC不影响胎儿的生长发育，FDA也认为GC 无致畸性（B级证据）。l对于哺乳期妇女，小剂量GC是安全的，服药4小时后哺乳可以进一步增加安全性。妊娠和哺乳l生长激素可以增加接受GC治疗患儿的 身高，治疗周期一般为24年。l对处于生长发育期的儿童，应建议同时 接受儿科医生的治疗指导。生长发育l“转录后抑制”是GC的药理作用机制，而“转录后激 活”则多与GC的不良反应有关。l目前研究较多的是一类选择性GC受体增强剂（ selective glucocorticoid receptor agonist, SEGRA） ,其机制是选择性地作用于特定受体，发挥强大的转录后抑制作用，尽量减少转录后激活作用。 SEGRA可能是

6、较理想的GC替代物。GC的替代物外用糖皮质激素在皮肤科的应用l抗炎作用l抗增生作用l免疫抑制l收缩血管作用外用糖皮质激素的药理作用作用强度 药物名称常用浓度（%）弱醋酸氢化可的松（hydrocortisone acetate）1.0 醋酸甲基氢化泼尼松(methylprednisolone acetate)0.25中醋酸氢化泼尼松(prednisolone acetate)0.5醋酸地塞米松(dexamethasone acetate，皮炎平)0.05丁酸氯倍他松(clobetasone butyrate)0.05曲安奈德（triamcinolone acetonide，去炎松）0.025-0.1丁酸氢化可的松（hydrocortisone butyrate，尤卓尔）1.0醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate)0.25氟轻松（fluocinolone acetonide，肤轻松）0.01强丙酸倍氯米松(beclomethasone dipropionate)0.025莫美他松(mometasone furote)0.1氟轻松（fluocinolone acet

7、onide，肤轻松）0.025氯氟舒松(halcinonide)0.025戊酸倍他米松(betamethasone valerate)0.05最强丙酸氯倍他索(clobetasol propionate恩肤霜，特美肤）0.02-0.05氯氟舒松（halcinonide，乐肤液）0.1戊酸倍他米松(betamethasone 17-valerate)0.1卤美他松（halometasone monohydrate，适确得）0.5双醋二氟松（diflorasone diacetate，索康）0.05表2 外用糖皮质激素分级（四级法）l皮肤病的性质l皮损的严重程度及分期l皮损部位l患者年龄l皮损面积及时间外用糖皮质激素的合理应用l使用方法间歇冲击疗法序贯疗法外用糖皮质激素的合理应用分类皮肤病 高度敏感性屈侧银屑病 特应性皮炎（儿童） 脂溢性皮炎 间擦疹 中度敏感性银屑病 副银屑病 特应性皮炎（成人） 盘形湿疹 神经性皮炎 原发刺激性皮炎 丘疹性荨麻疹 低度敏感性掌跖银屑病 银屑病甲损害 汗疱疹 盘状红斑狼疮 天疱疮 扁平苔藓 结节病 环状肉芽肿 类脂质渐进性坏死 虫咬皮炎 变应性接触性皮炎急性期表3 不同外用糖皮质激素敏感性皮肤病药物强度适合的皮肤病 最强效及强效银屑病 扁平苔藓 盘状红斑狼疮 肥厚性湿疹 神经性皮炎 手足角化性湿疹 硬化萎缩性苔藓 斑秃 中效特应性皮炎 盘形湿疹 干性湿疹 淤积性皮炎 脂溢性皮炎 重度面部皮炎 弱效眼睑皮炎 尿布皮炎 轻度面部皮炎 间擦疹表4 不同强度外用糖皮质激素类药物适合治疗的皮肤病l抑菌药l维A酸类l维生素D3类l保湿剂l非激素类的抗炎剂（钙 调磷酸酶抑制剂）l传统治疗（PBZS）l受体阻滞剂l表皮脂混合物l屏障功能修复剂l药浴l光疗l联合应用 互补协同从心开始Thanks

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