泌尿系统病例教学分析
79页1、教学条件教学条件泌尿系统病例讨论泌尿系统病例讨论病例 1 尿频、尿急、尿痛 病例 2 肉眼血尿、水肿、乏力 病例 3 水肿、蛋白尿 病例 4 恶心、呕吐、尿少 病例 5 发热、皮疹、少尿 病例 6 腰痛、血尿、蛋白尿 病例 7 皮疹、水肿、少尿 病例 8 浮肿、蛋白尿、少尿 病例 9 水肿、蛋白尿、夜尿增多 病例 10 水肿 病例 1 尿频、尿急、尿痛 张,女性,26 岁。 主诉反复性尿频、尿急、尿痛 1 个月。 现病史 1 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、 尿痛,伴耻骨弓上不适,无发热、腰痛、肉 眼血尿,于当地医院就诊,化验尿白细胞高, 镜下血尿,诊为“尿路感染”,服用抗菌素(氧 氟沙星,0.4g/d)5 天后上述症状好转。5 天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。 为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。 既往史无结核病史及结核接触史,无药物过 敏史。 体格检查 Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽 部无红肿。双肺呼吸音清,心率 62 次/分、 肾区无叩击痛,脊肋角及输尿管点压痛(-), 双下肢无水肿。 辅助检查尿常规:尿蛋白-,尿潜血 2+,WBC 3040 个/HP,细菌
2、计数 167 个/HP;血常 规及便常规正常。 问题 1 该病例有哪些临床特点? 解说临床特点:新婚女性,急性起病; 反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适; 查体无明显体征,肾区叩痛(-);化验 有白细胞及细菌尿,尿潜血(2+),尿蛋白 (-)。 问题 2 为明确诊断应追问哪些病史?做哪些 辅助检查? 解说应追问的病史:有无全身感染症:乏 力、发热、头痛、食欲不振等;有无排尿 不畅,血色尿块;有无肾结石病史。为明确诊断,应做以下检查:清洁中段尿培 养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果 如下:清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数 105/m;双肾彩超:大小正常。 问题 3 下尿路感染的诊断标准是什么? 解说新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数 105/m;清洁离心中段尿沉渣白细胞5 个 /HP,且涂片找到细菌者;膀胱穿刺尿培养 阳性。必须符合上列指标之一者,方能确诊。问题 4 本病需与哪些疾病相鉴别? 解说 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症 状,白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛, 肋脊角、上输尿管压痛,肾区叩痛和压痛, 并伴有全身感染症状:寒战、发热、头痛、 恶心、呕吐,食欲
3、不振等,故有些急性肾盂 肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似,而且两 者的临床症状多有重叠,故仅凭临床表现难 以鉴别,需进一步做定位检查确定诊断。 临床上鉴别诊断要点:a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外,有明 确的腰痛和/或下腹部痛,脊肋角及输尿管点 压痛,肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。 b.有全身感染症状,如寒战、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状 者多为肾盂肾炎。 c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为 肾盂肾炎。 d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病 菌。 e.经治疗后症状已消失,但在停药后又复发者, 或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。 f.经治疗后仍留有肾功能不全表现,能排除其 他原因所致者;或 X 线肾盂造影有异常改变 者为肾盂肾炎。 实验室鉴别诊断要点: a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有 少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂 肾炎。 b.伴有血白细胞计数升高,血沉增快者多为肾 盂肾炎。 c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。 d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴 性者多为膀胱炎。 e.血
4、清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。 泌尿系结核 结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要 表现,常伴有显著的血尿及全身结核病的其 他表现。尿培养可检出结核菌,而普通细菌 培养阴性,尿沉渣可检出结核杆菌,泌尿系 影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌 尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因 此,若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺 激症状仍无改善,应高度怀疑本病的存在。 膀胱肿瘤、肾肿瘤 a.多发生于老年人,常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适,少数有轻度膀胱刺激症状, 伴有或不伴有腰痛。 c.尿常规检查,以红细胞为主;尿细菌培养阴 性;尿瘤细胞检查阳性。 d.行 B 超、CT 检查可明确诊断。 尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征 a.女性患者多见,约占 50%。 b.病因不明,可能与尿路局部损伤、刺激或过 敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、 除臭喷雾剂的应用)有关;亦有人认为可能是 尿路动力学功能异常,特别是逼尿肌和括约 肌的共济失调;还有人认为是下尿路的非感 染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所 致,或由尿道腺体慢性炎
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