规范应用抗结核药

1、社区用药指导 编辑：张丽敏E-mail：zlmsqys126com 规范应用抗结核药 101 149中国疾控中心结核病防治临床中心李亮 【期刊速报】l 由安徽省结核病防治所开展的一项跟踪调查显示结核 病患者规范服药、不规范服药和不服药的3年死亡率分别为 28、216和405。调查还表明，服药的头2个月是不良 反应的高发期，结防人员要强化对这个时期患者的督导管 理，防止患者自行中断治疗。该项调查发表在安徽医学 杂志2013年第7期。 调查表明，导致中断治疗、治疗不规范的最主要原因是 抗结核药物的不良反应。在所有中断治疗的患者中，有535 的患者是因为药物不良反应大而停药；其次是经济困难，虽 然抗结核药物由政府免费提供，但是一些合并症、并发症等 还需要自己出钱治疗，家庭困难的患者因无钱治疗被迫停用 抗结核药物；第三是部分患者难以掌握结核病的治疗规则， 病情稍好就自行停药。 正确认识抗结核药 抗结核药都有不良反应 抗结核药 物分为一线药物和二线药物2种类型。 一线药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺以及链霉素。二线药物是 指除一线药物外的其他抗结核药物，如 对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、

2、卷曲霉素 等。理论上所有抗结核药物都可能引起 不同程度、不同类型的药物不良反应。 其中二线药物的不良反应要高于一线药 物。不良反应可以导致人体所有系统或 器官出现损害，如肝损害、皮肤损害、 肾功能损害、电解质紊乱、精神异 常、血液系统损害、消化系统损害、 听力损害等。恶心、呕吐等消化道不 良反应最常见。严重不良反应还可能 导致死亡。 抗结核治疗方案需要多种药物f一般 24种)联合应用，因此，发生不良反应 几率进一步增加。国内外报道大约 20一30的患者服用抗结核药物后会引 起不良反应。 12中越社 墓砰2013年第44期(第29卷总第578期) 调查还发现，在所有中断治疗的患者中，有737的患者 是在服药头2个月内中断治疗。专家指出，多数不良反应都 出现在前2个月，这一方面提示患者应该坚持服药，另一方 面提示结控人员要强化对这个时期患者的管理，对出现的毒 副作用及时给予治疗，从而提高患者的服药依从性，降低中 断治疗的比例。 抗结核药物的不良反应多出现头在2个月内，应如何加 强对抗结核药物不良反应的应对?结核病病情稍好转便停药 对患者有哪些危害?结核病患者虽然多数已归到专业的抗结 核机构

3、诊治，但是，社区区生或者是村医对社区和村里的居 民状况非常了解，这些基层医生可以做些什么呢? 为此本刊特邀中国疾控中心结核病防治临床中心李亮教 授对上述问题进行逐一解答。 服药的头2个月是不良反应高发期 研究发现，抗结核药物不良反应可以出 现在治疗后的所有阶段，但高发期是治 疗开始后的前2个月。其中一些轻度不良 反应随着治疗的进行会逐渐减轻或消失， 原因可能与人体逐步适应药物有关。 早发现、早处理是预防不良反应的 关键在治疗前，医生应用通俗易懂的 语言告诉患者抗结核治疗后可能出现的 不良反应类型和主要症状。一旦出现不 良反应要及时和医生联系而不是自行停 药或自己处理。大部分不良反应是轻微 的，不需停止抗结核治疗，对症治疗一 般都可恢复；中、重度不良反应需要减 少抗结核药物剂量、停用引起不良反应 的抗结核药物甚至停用全部抗结核治疗 手段。但实际上因为不良反应需要停止 抗结核治疗患者的比例很低。 掌握正确使用抗结核药的原则 使用原则 抗结核治疗的原则是 “早期、联合、规律、适量、全程”。“早 期”是指越早抗结核治疗效果越好；“联 合”是指抗结核治疗至少要联用12种药 物；“规律”是指按照医

4、嘱服药确保药物 浓度维持稳定水平，最大程度杀死或抑 制结核菌；“适量”是指药物剂量要在最 大药效剂量和中毒剂量问寻求一个相对 平衡；“全程”是指在结核病全部疗程内 均要服用抗结核药物，这是确保疗效的 关键。 过早停药危害大经过正确抗结核 治疗23周后，大量的结核菌迅速被杀 死。此时患者症状可能明显好转甚至消 失。这些被杀死的菌群主要是敏感的结 核菌，但是还有一部分生长缓慢、耐药 或细胞内的结核菌这时是不能被杀 死的，这些结核菌需要继续用药才 能被杀死，这就是为什么抗结核治 疗需要较长时间f至少68个月)的 原因。患者如果觉得症状好转就自 行停药，这是极其危险的做法。那 些尚未被杀死的结核菌就会继续生 长，进而导致结核病复发或出现耐 编辑：陈远丽张丽敏Email：18612364586163com 协和医生谈妊娠期用药(下) 妊娠期有致畸风险的药物 100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科高劲松 临床工作中，医生对于非妊娠患者 的治疗、用药往往得心应手，但是遇到 妊娠患者则如履薄冰，不敢用药。其 实，已经明确致畸的药物很少，大概 有几十种。遇到需要用这些药物的妊 娠期患

5、者，选择相对安全的替代药品 即可。另外，新药或不常用的药物， 大部分属于美国食品和药物管理局 (FDA)分类的C类药物，没有足够的安 全性数据，尽量避免在孕期使用，除 非其带来的好处明显超过理论上的风 险。以下就已经有致畸风险的药物分 别进行讲解。 酒精(乙醇) 胎儿酒精综合征胎儿酒精综合征 是母亲在妊娠期间酗酒对胎儿所造成的 永久出生缺陷。临床表现为行为异常(多 动症)，大脑缺陷(学习或感觉障碍、脑 瘫、癫痫)、心脏缺陷、脊柱缺陷、颅面 异常、人中缺如或发育不良、上唇宽、 鼻梁扁平、上唇红发育不良、小腭、小 眼、短鼻、眼睑组织短等。 酒精致畸的剂量效应酒精致畸的 剂量目前无统一标准，存在个体差异， 受许多混杂因素的影响，长期大量饮酒 者是最高危人群。Jacobson等报道酒精致 畸的阈值为平均每天饮酒(纯酒精)05盎 司f1盎司=2829m1)。 抗癫痫药物 患癫痫妇女胎儿畸形的风险增加， 主要与抗癫痫药物有关，但与疾病本身 也有一定关系。抗癫痫药物引起的胎儿 畸形常表现为口面裂和心脏畸形，其中 口面裂是普通孕妇的10倍。抗癫痫药物 也可致癌及发生其他毒性效应。抗癫痫 药物致畸的风险

6、与药物的血清浓度相 关。其致畸的机制是干扰叶酸代谢或导 致胎儿体内氧自由基过度积累。 乙酰内脲综合征 乙酰内脲综合征 是抗癫痫药物引起的胎儿畸形综合征， 其临床表现为颜面部畸形，短鼻、鼻梁 宽而平、眼距过宽；四肢远端畸形，指 (趾)骨、指(趾)甲发育不全；生长发育异 常，发育迟缓，小头畸形；行为异常， 智力低下或迟钝，精神发育缺陷等。 华法令 华法令是香豆素类抗凝剂，其分子 量小，可以通过胎盘对胎儿产生不良影 响，导致妊娠结局为16异常活婴，16 社区用药指导 流产或死产。 早孕期华法令在早孕期可导致胎 儿华法令综合征，发生于妊娠69周， 表现为面中部发育不良、点彩状椎骨股 骨骨骺f软骨和硬骨的异常钙化)。其致畸 具有剂量依赖性，有研究显示，43例孕 妇在58次妊娠中，仅整个早孕期剂量 5 mr,日者72发生妊娠丢失和8发生华 法令综合征。 中晚孕期 中晚孕期华法令致畸 原因：胎儿体内出血导致的不协调生 长和血痂形成导致畸形，缺陷在一定 范围内可较广泛，包括背部中线中枢 神经系统发育不良(胼胝体发育不良、 DandyWalker畸形、中线小脑萎缩)、腹 部中线发育不良(小眼、视神经萎缩

7、、失 明、发育迟缓、精神迟滞1。 血管紧张素转化酶抑制剂(ACE) ACEI干扰肾素一血管紧张素系统， 有动物试验表明，ACEI可导致肾乳头和 肾小管萎缩，严重影响尿浓缩功能，人 类中观察到类似现象。ACEI还可能导致 胎儿持续性低血压和低灌注，导致肾脏 缺血、肾小管不发育、无尿、影响正常 的肺发育和导致肢体挛缩、生长受限、 药。一旦出现耐药，患者除了经受疾病 痛苦外，治疗成本、不良反应都会明显 增加，而治疗效果则明显降低。 基层医疗卫生机构职责 国家正在推行“三位一体”结核病 防治新模式。所谓“三位一体”是指疾 控机构、结核病定点医疗机构以及基层 医疗机构在结核病防治工作中各负其 责。社区医生或村医是基层医疗体系的 重要组成部分，在结核病防治模式中起 着“兜底”作用。 2013年原卫生部颁布的结核病防 治管理办法中明确了基层医疗卫生机 构职责包括负责肺结核患者居家治疗期 间的督导管理，负责转诊、追踪肺结核 或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密 切接触者，对辖区内居民开展结核病防 治知识宣传。 因此，基层医务人员在监督患者 服药、健康宣传以及推荐结核病可疑 者就诊等方面作用巨大。基层医生发 挥作用的前提是接受正确的结核病相 关知识培训。各地疾控机构及定点医 疗机构有责任、有义务帮助基层医生 更新结核病诊治相关知识和提高基层 医生管理水平。 2013年第44期(第29卷总第578期)中国耘犀善矸13

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