老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女临床用药(古柏书屋)
13页1、乡村医师培训老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女临床用药药剂科 贺 梅1 老年人药物代谢动力学特点1.1.1 吸收口服药物经胃肠道的吸收多属被动转运,非解离型药物易被吸收而解离型者不易被吸收,由于胃液的pH对弱酸或弱碱药物的解离度有一定的影响,因而可影响其吸收。在肠道吸收的药物,可受胃排空速度及蠕动的影响。此外,肠道血流量也可影响药物的吸收。老年人与青年人相比,其胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减弱,血液量减少。老年人的这些变化,虽可影响药物的吸收,但经研究表明,大多数药物在老年人无论其吸收速率或吸收量方面,与青年人并无显著差异。需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物,在老年人缺乏胃酸时,则其生物利用度大大降低。老年人常用泻药,它可使药物在肠道的吸收减少。1.1.2 分布影响药物在体内分布的因素有:血流量、机体的组分、体液的pH、药物与血浆蛋白的结合及药物与组织的结合等。在血液量方面,老年人的心输出量在30岁以后每年递减1%,血流量的减少可影响药物到达组织器官的浓度,因而有可能影响药物的效应,但这一因素与其他因素相比,不居重要地位。体液总量随年龄增大而减少,但减少的是细胞内液(它反映了功能
2、细胞的减少),而细胞外液量并无改变,因而对药物的分布影响不大。30岁时,机体的非脂肪成分体重达峰值,随后则依年龄的增长而降低。在男性,30-50岁之间每年递减0.12kg,50岁以后,每年递减0.45kg,但脂肪成分体重在30岁以后则逐年递增。在女性,非脂肪成分体重的变化不像男性那么大,30岁以后每年递减0.2kg,但脂肪成分体重的增加却比男性明显。故在脂肪分布的药物,在女性老年人有特殊的意义,如地西泮在老年人的分布与性别就有很大的关系。体液的pH,青年人(20-29岁),为7.40,而80-89岁者为7.368,这微小的变化不致影响药物的分布。老年人血浆蛋白含量随年龄增长而有所降低,青年人为4g%,而65-70岁者可减至3g%左右(视营养状态、膳食及疾病状态而定),但在老年人,药物与血浆蛋白的结合率变化不大。因此,在老年人单独应用血浆蛋白结合率高的药物时,血浆蛋白含量的降低对于该药在血浆中自由药物浓度的影响并不明显,而在同时应用几种药物时,由于竞争性结合,则对自由药物的血浆浓度影响较大。虽然在青年人也会有这种影响,但在老年人这种变化更大。例如未结合的水杨酸盐浓度,在未服用其他药物的老
3、年人,占血浆总浓度的30%,而在同服其他药物的老年人则可增高至50%,用药时应加注意。1.1.3 排泄肾脏是药物排泄的重要器官,老年人的肾脏组织、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能等变化均可影响药物的排泄,从而影响药物在体内的浓度和机体消除药物的时间。药物代谢动力学在老年人用药的影响方面,排泄是较重要的因素。肾脏的重量在40-80岁之间要减少10%-20%,主要是由于肾单位的数量和大小减少了,如肾小球表面积减少,近曲小管长度及容量均下降。肾血流量,在40岁前无大变化,40岁以后每年递减1.5%-1.9%,65岁老年人的肾血流量仅及青年人的40%-50%。肾小球滤过率在50-90岁间可下降50%。肾小管分泌功能,以碘吡啦啥测定的结果表明,在30岁时为360mg/分/1.73m2,而90岁则为220mg/分/1.73m2。老年人肾脏的上述巨大变化,大大地影响药物自肾脏的排泄,使药物的血浆浓度增高或延缓药物自机体的消除,t1/2延长,从而老年人更易发生副作用。因此,给老年人用药时,要根据其肾功能(肾清除率)调整用药剂量或调整给药的间隔时间。1.1.4 代谢肝脏对药物的代谢具有重要的作用。
4、老年人肝血流量减少,是使药物代谢降低的一个因素。25岁以后,肝血流量每年递减0.5%-1.5%,65岁老年人的肝血流量仅及青年人的40%-50%,90岁者则仅及30%。也有报道,20岁以后肝血流量每10年减少6%-7%。至于肝药酶(P-450)活性的变化,实验研究表明,在老年动物其活性随年龄的增长而下降,但在人尚缺乏直接的资料。在临床用药中,发现有些药物(特别是具有首过效应的药物)在肝脏的代谢受年龄的影响较大,但是,要提出它与年龄的关系却十分困难,因为对于肝脏代谢药物的功能,缺乏像肾功能那样(如肌酐清除率或碘吡啦啥分泌量等)的指标。虽然近年来有人以安替比林的代谢(它可分布于全身体液,不与血浆蛋白结合,而完全经肝氧化清除)来反映肝药酶的活性,但影响安替比林代谢的因素很多,因此用它作为指标说明肝功能,其可靠性稍差。另外,老年人的功能性肝细胞减少,对药物的代谢也有一定的影响。由上所述,给老年人应用被肝代谢的药物如氯霉素、利多卡因、普萘洛尔、洋地黄毒苷等时,可导致血药浓度增高或消除延缓而出现更多的副作用,故需适当调整剂量。在给老年人应用某些需经肝脏代谢后才具有活性的药物时(如可的松在肝转化为氢
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