【内科学习】_心内科总结(09级)
10页1、心内科串讲总结 心内科串讲总结高血压、高血脂、冠心病、心衰、瓣膜病、心率失常高血压【1】 诊断:1. 定义:三次不同时间测定血压;每次静息5分钟之后;每次要相隔2分钟重复测定,取平均值。140/90mmHg。2. 判断原发性or继发性(根据临床特点)a) 提示继发的表现:i. 年轻;ii. 恶性程度高;iii. 控制难;iv. 进展快;v. 较早出现靶器官损害的;b) 继发病因:i. 肾性:肾炎或肾病综合征的特点,伴尿检异常ii. 肾血管性:舒张压的表现突出,收缩压和舒张压不平行。iii. Cushing:特殊面容等表现。血压一般中度升高。iv. 嗜铬细胞瘤有以下现象需考虑:(1)阵发性发作;(2)近期出现难治性高血压且血压波动幅度大;(3)手术或麻醉过程中血压异常波动;(4)有家族遗传史;(5)伴有肾上腺偶发腺瘤。v. 原发性醛固酮增多症:如伴有以下现象需考虑:(1)难治性高血压;(2)高血压伴无法解释的低血钾、应用利尿剂后出现的低血钾,或有发作性肌无力、肌病、手足搐溺麻木甚至瘫痪;(3)多尿或夜尿增多、口渴、尿比重降低、碱性尿和蛋白尿;(4)直系亲属有早发高血压和脑卒中病史;(5)
2、伴有肾上腺偶发腺瘤。vi. 血管性病变:先天性主动脉缩窄(查体:杂音;上下肢血压);大动脉炎(20-40F;不同部位的血管杂音,血管搏动对称性,两侧血压对称性)vii. 呼吸睡眠暂停综合征:白天重度嗜睡、响亮鼾声,睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒,白天疲乏注意力难以集中。3. 原发性高血压发病年龄同样年轻化,体现的有:代谢性相关危险因素(肥胖、少活动、糖、脂代谢异常、OSAHS)、家族史。【2】 评价分级分层体现严重度;治疗的水平和目标危险因素:性别;吸烟;血脂异常;早发心血管疾病家族史;腹型肥胖;缺少体力活动;hs-CRP3mg/L,或CRP10mg/L。靶器官损害:左心室肥厚;动脉壁增厚或周围血管有动脉粥样硬化斑块;血清肌酐轻度升高;微量白蛋白尿;及合并临床状况:脑血管疾病;心脏疾病;肾脏疾病;糖尿病;外周血管疾病;视网膜疾病。【3】 治疗策略:【4】 五大类一线降压药物1. CCB:a) 安全性最好(副作用都在表象上:水肿、脸红、心慌等),不影响糖和脂的代谢,并有保护靶器官的作用适用于老年性高血压(对肾功能损害小)。b) 不影响对继发高血压的判断和功能性筛查。怀疑有继发高血压者首选
3、CCBc) 禁忌:心衰和ACS急性期。2. ACEI/ARB:a) 全身脏器和血管的保护性。心衰、心梗后有长期受益。b) 不良反应:注意肾脏疾病和全身灌注不足的状况以及高钾。持续性干咳。c) 绝对禁忌症:双侧肾动脉狭窄。或单侧肾动脉严重狭窄、合并高钾血症或严重肾衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。致畸危险。3. 受体阻滞剂:a) 减慢心率,降压。对于冠心病二级预防有益。对于年轻患者较好,因其有交感兴奋阻滞的作用,对降舒张压以及减慢心跳有好处。b) 不良反应:对于脂代谢和糖代谢的不良影响。疲乏、肢体冷感。胃肠功能不良。对于从事特殊职业或要求精神状态高的患者不适用。c) 禁忌:伴有心脏传导阻滞、哮喘、COPD以及周围血管疾病者。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。4. 受体阻滞剂:a) 只有降压的作用,无其它改善预后的作用。b) 对于嗜铬细胞瘤有优势(术前控制血压)。c) 肾性高血压用得更多(因ACEI/ARB类应用受限)。5. 利尿剂:a) 小剂量噻嗪类。b) 和ACEI、ARB联合使用有协同作用。并可平衡副作用。(血钾和肾功能方面)脂代谢异常【1】 胆固醇和低密度脂蛋白升高新的指南:降
4、LDL-C是首选靶目标。LDL和胆固醇是同步下降的。达标了之后在控制了甘油三酯的可控因素之后再考虑药物控制甘油三酯水平。不同群体有不同的达标要求。冠心病(无论稳定与否)、缺血性卒中、糖尿病、外周血管病变、中重度CKD(Ccr60ml/min):要求LDL-C在2.0mmol/L以下。药物治疗:他汀类的药物(HMG-CoA合成酶抑制剂,主要应用的有辛伐他汀(舒降之)、阿托伐他汀(立普妥)、瑞舒伐他汀(可定)、普伐他汀(美百乐镇)等),了解即可。【2】 甘油三酯升高:与饮食、肥胖、糖尿病更相关。注意可控性的因素。药物:贝特类(知道这一类即可)冠心病1. 大概的思路1) 冠心病相关危险因素诊治(高血压、高血脂)2) 冠心病的诊断a) 稳定性心绞痛b) 不稳定心绞痛c) STEMI:重点!ECG/犯罪血管/处理。BUT!ST抬高不等于心梗急性左心衰巡诊时也已提到!(心包炎、心肌炎)d) 酶学的改变3) 冠心病的治疗a) 急性期药物:anti-PLT、硝酸脂类、-Blocker(前壁心梗时慎!)b) 慢性二级预防:ABCDE 2. 机制:不仅仅是通过造影决定成败,注意铺垫意义机制(当没有这些铺垫
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