【内科学习】_心内科总结(09级)

心内科串讲总结 心内科串讲总结高血压、高血脂、冠心病、心衰、瓣膜病、心率失常高血压【1】 诊断：1. 定义：三次不同时间测定血压；每次静息5分钟之后；每次要相隔2分钟重复测定，取平均值。>140/90mmHg。2. 判断原发性or继发性（根据临床特点）a) 提示继发的表现：i. 年轻；ii. 恶性程度高；iii. 控制难；iv. 进展快；v. 较早出现靶器官损害的；b) 继发病因：i. 肾性：肾炎或肾病综合征的特点，伴尿检异常ii. 肾血管性：舒张压的表现突出，收缩压和舒张压不平行。iii. Cushing：特殊面容等表现。血压一般中度升高。iv. 嗜铬细胞瘤有以下现象需考虑：（1）阵发性发作；（2）近期出现难治性高血压且血压波动幅度大；（3）手术或麻醉过程中血压异常波动；（4）有家族遗传史；（5）伴有肾上腺偶发腺瘤。v. 原发性醛固酮增多症：如伴有以下现象需考虑：（1）难治性高血压；（2）高血压伴无法解释的低血钾、应用利尿剂后出现的低血钾，或有发作性肌无力、肌病、手足搐溺麻木甚至瘫痪；（3）多尿或夜尿增多、口渴、尿比重降低、碱性尿和蛋白尿；（4）直系亲属有早发高血压和脑卒中病史；（5）伴有肾上腺偶发腺瘤。vi. 血管性病变：先天性主动脉缩窄（查体：杂音；上下肢血压）；大动脉炎（20-40F；不同部位的血管杂音，血管搏动对称性，两侧血压对称性）vii. 呼吸睡眠暂停综合征：白天重度嗜睡、响亮鼾声，睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，白天疲乏注意力难以集中。3. 原发性高血压发病年龄同样年轻化，体现的有：代谢性相关危险因素（肥胖、少活动、糖、脂代谢异常、OSAHS）、家族史。【2】 评价分级分层体现严重度；治疗的水平和目标危险因素：性别；吸烟；血脂异常；早发心血管疾病家族史；腹型肥胖；缺少体力活动；hs-CRP3mg/L，或CRP10mg/L。靶器官损害：左心室肥厚；动脉壁增厚或周围血管有动脉粥样硬化斑块；血清肌酐轻度升高；微量白蛋白尿；及合并临床状况：脑血管疾病；心脏疾病；肾脏疾病；糖尿病；外周血管疾病；视网膜疾病。【3】 治疗策略：【4】 五大类一线降压药物1. CCB：a) 安全性最好（副作用都在表象上：水肿、脸红、心慌等），不影响糖和脂的代谢，并有保护靶器官的作用适用于老年性高血压（对肾功能损害小）。b) 不影响对继发高血压的判断和功能性筛查。怀疑有继发高血压者首选CCBc) 禁忌：心衰和ACS急性期。2. ACEI/ARB：a) 全身脏器和血管的保护性。心衰、心梗后有长期受益。b) 不良反应：注意肾脏疾病和全身灌注不足的状况以及高钾。持续性干咳。c) 绝对禁忌症：双侧肾动脉狭窄。或单侧肾动脉严重狭窄、合并高钾血症或严重肾衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。致畸危险。3. 受体阻滞剂：a) 减慢心率，降压。对于冠心病二级预防有益。对于年轻患者较好，因其有交感兴奋阻滞的作用，对降舒张压以及减慢心跳有好处。b) 不良反应：对于脂代谢和糖代谢的不良影响。疲乏、肢体冷感。胃肠功能不良。对于从事特殊职业或要求精神状态高的患者不适用。c) 禁忌：伴有心脏传导阻滞、哮喘、COPD以及周围血管疾病者。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。4. 受体阻滞剂：a) 只有降压的作用，无其它改善预后的作用。b) 对于嗜铬细胞瘤有优势（术前控制血压）。c) 肾性高血压用得更多（因ACEI/ARB类应用受限）。5. 利尿剂：a) 小剂量噻嗪类。b) 和ACEI、ARB联合使用有协同作用。并可平衡副作用。（血钾和肾功能方面）脂代谢异常【1】 胆固醇和低密度脂蛋白升高新的指南：降LDL-C是首选靶目标。LDL和胆固醇是同步下降的。达标了之后在控制了甘油三酯的可控因素之后再考虑药物控制甘油三酯水平。不同群体有不同的达标要求。冠心病（无论稳定与否）、缺血性卒中、糖尿病、外周血管病变、中重度CKD（Ccr<60ml/min）：要求LDL-C在2.0mmol/L以下。药物治疗：他汀类的药物（HMG-CoA合成酶抑制剂，主要应用的有辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀（可定）、普伐他汀（美百乐镇）等），了解即可。【2】 甘油三酯升高：与饮食、肥胖、糖尿病更相关。注意可控性的因素。药物：贝特类（知道这一类即可）冠心病1. 大概的思路1) 冠心病相关危险因素诊治（高血压、高血脂）2) 冠心病的诊断a) 稳定性心绞痛b) 不稳定心绞痛c) STEMI：重点！ECG/犯罪血管/处理。BUT！ST抬高不等于心梗急性左心衰巡诊时也已提到！(心包炎、心肌炎)d) 酶学的改变3) 冠心病的治疗a) 急性期药物：anti-PLT、硝酸脂类、-Blocker(前壁心梗时慎！)b) 慢性二级预防：ABCDE 2. 机制：不仅仅是通过造影决定成败，注意铺垫意义机制（当没有这些铺垫时诊断冠心病要慎重）1) 血管病变：传统冠状动脉粥样硬化变化，血管变细变窄。2) 同时机体对其需求相对增多时。两者供需不匹配，导致的缺血的后果。3) 危险因素：家族史、年龄、女性绝经过渡期、吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高血脂3. 表现：心绞痛、心梗、长时间心衰，心律失常&猝死，1) 问病史： 典型的疼，在什么诱发因素（多数和活动有关），出现哪个部位什么范围的什么性质的不舒服？压、闷、憋为主要表现2) 憋气：气短胸闷是不一样的，气短为气不够用、呼吸频率很快，而胸闷为石头压着的感觉3) 缓解因素：活动量下降，硝酸酯类的缓解情况4) 发作&不发作的心电图的动态改变是最好最可靠的。（s-t改变是最有效的判断）。心电图有陈旧性梗的迹象+S-T改变 对判断心肌缺血是有意义的。注意：心电图上S-T改变 不都是缺血（年龄、高血压-时间长，左室肥厚伴有劳损，下斜型压低，T波倒置-是个相对缺血的状态，但是不能归于缺血表现）5) 负荷试验：运动负荷（心电图、心肌灌注显像）、药物的心肌灌注显像负荷4. 劳力性稳定心绞痛：（稳定的）1) 定义：在相同的诱发因素的强度下，患者出现相同的程度的一致的症状，在相同的休息，或药物下达到缓解，稳定三个月以上2) 斑块相对稳定些。可能程度比较重，但活动性没有那么强，不易短期出现斑块破裂，全闭、次全闭急性缺血事件。3) 有机有时间会去：评价（负荷试验：看缺血的程度、范围）；去药物治疗。而不一定放支架（放了反而吃药更多，受影响因素更多）4) 二级预防ABCDE 两套 进一步稳定下来，后续给予规律随访A. Aspirin, ACE-I Anti-anginaB. Beta-blocker Blood pressureC. Cholesterol CigaretteD. Diet DME. Exercise Education5. 不稳定：最近刚出现的，频率、程度、发生时间、有改变的。或者是卧位的，静息的、变移的、梗塞后的心绞痛ACS：不稳定型心绞痛（UA）、st段抬高型心梗（STEMI）、非st段抬高型的心梗（NSTEMI）（我们更重视，因为短时间有个急或重的后果猝死，应给予及时的评价与治疗，特别是治疗）6. STEMI： （ST抬高反映急、重的缺血情况，以及透壁心肌梗死左室心肌重构功能性下降影响预后和生活质量）1) 时间要求：12h内开通血管是有意义的：（ST段抬高：斑块不稳定，破裂、出血、血栓，吧嗒长了，把血管堵了）新鲜血栓，开通率最高，风险最低，救命受益最大。超过12h:血栓新鲜度不够，风险更高（并发症：血管夹层、血管破了），心肌受益不大7. NSTEMI&UA处理：有一致性，都不稳定，但不像stemi是全闭的，可能是次全闭的。需要评价危险因素：8. TIMI危险分级 ：每项1分 危险评分=总分值 提示预后与以及临床处理决策。（评分3分 危险程度就很高了）1) 病史：年龄65岁；3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）；已知冠心病（狭窄50%）；1周内使用阿司匹林2) 表现：近期（20h）严重心绞痛；心肌损伤指标升高；ST段偏移0.5mm9. 溶栓治疗（试用范围越来越少了，只有对stemi）1) 适应症：a) 典型胸痛持续30分钟以上b) 相邻两个导联ST段抬高 （胸导 0.2mv,肢导 0.1mv）或提示AMI伴左束支传导阻滞 c) 发病12小时以内，年龄<75岁2) 治疗窗：3h内最好，最长6h。10. PCI 我院做的比较好，只要六小时之内来，多数都PCI。因为溶栓开通率不是很高，出血的风险比较高、相对禁忌比较多。且时间窗要求最强，最窄1) 直接指征 (90min冠造，TIMI分级，达到级或级为血管再通）a) 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流b) 级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血冠状动脉充盈不完全c) 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除速度慢d) 级：完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除e) “IV级”：心肌完全再灌注，造影剂在心肌内很快清除2) 间接指征（符合4项中2项或以上者为再通, 但第2和第3两项组合不能判定为再通）a) 在溶栓开始后2h内,ECG抬高最显著的导联的ST段迅速回降50%b) 2h内胸痛基本消失c) 2h内再灌注心律失常(加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然改善或消失,下壁MI者出现一过性窦缓,窦房阻滞或伴低血压)d) 血清CK-MB高峰前移到14h内, CK前移到16h内11. 急性期药物的选择（急性期也在围绕二级预防，只是药物的种类、给药形式、迫切性有些改变）1) 抗PLT的治疗要求最高:（因为血小板活跃的激活、黏附、聚集，血栓的形成，是斑块不稳定的最根本的基础） a) 阿司匹林&氯吡格雷 两联的抗血小板对ACS是必要的b) 静脉试用：IIb IIIa受体拮抗剂：不作为常规试用。在造影直视下，病人的血栓负荷比较高时试用c) 出血风险非常高：ACS是炎症活动期，有脑血管病变的脑血管炎症活动期，缺血性、出血性卒中可能大，再加上药物（低分子肝素、双抗血小板）推动作用。2) 低分子肝素：急性心梗，使用5-7天；不稳定心绞痛，时间稍短，并根据出血风险调整1) 硝酸酯类：静脉使用48-72h，超过就不用了，可能面临耐药。超过这个窗应首 选开通血管，然后再药物由静脉过度到口服。2) 受体阻滞剂：抑制交感活性，负性肌力和负性频率，可降低心脏耗氧。使用要求非常高，只要没有禁忌，急性期都应该用。禁忌包括二度II型房室传导阻滞&高度完全的房室传导阻滞、心衰、重症COPD&哮喘、严重外周血管病变（12选择性不好，我们希望1阻滞，但同时阻滞2，对气道和外周血管的扩张性因素也受影响了）3) RAS阻滞剂：如果患者没有肾功能、高钾、肾动脉狭窄、低血压，应尽早开始使用4) 他汀类：降低LDL使达标，改善过氧化、减轻炎症反应。12. 心电图 1) Stemi：多看图 弓背向上：与心包疾病、地高辛中毒引发的ST段抬高鉴别。2) 哪些导联代表哪些部位的梗塞，哪个壁。（一定要知道）a) I导、AVL导联 高侧壁b) II 、III、AVF 下壁c) V1-