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(整理版)工伤住院就医协议书样本

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文档编号：146061018

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1、工伤住院就医管理协议书甲方：重庆宗宗宝石饰品有限公司乙方：重庆市万州区第五人民医院为了便于甲方职工工伤事故得到及时救护、医治，并为了维护甲、乙双方单位的利益，本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病、不浪费的原则，经共同协商达成如下协议：一、甲方自愿选择乙方作为其工伤事故医疗的定点单位。二、甲方的权利、责任与义务：1、甲方应认真、如实填写以下信息：企业工商执照号码：参保地区：企业法人姓名：企业办公详细地址：参保号：企业工伤经办人姓名：联系电话：2、按乙方规定，甲方员工到乙方就诊，凭单位介绍信或单位工伤主管电话，电话通知后于2 个工作日内补开介绍信。3、甲方参加万州区工伤保险的参保职工因工受伤需住院诊治的，不需交纳住院押金，直接入院诊治，由乙方先行全额垫付医疗费，出院后乙方直接与万州区工伤保险管理中心结算，结算后 1 周内通知甲方到我院缴纳自付部分费用。乙方将甲方工伤住院费用自付部分控制在 10%以内（但不包括不能报销的特殊药品、材料费）；需要使用工伤用药目录外的药品、材料时乙方事先通知甲方，经甲方同意后才能使用。甲方自觉于病人入院3 天内将就医员工身份证原件和工伤住院

2、申报表送交乙方，并按照工伤保险相关规定期限内办理好工伤认定书后交于乙方，乙方负责工伤员工医疗费报销手续的申报审批。34、甲方未参加工伤保险的职工因工受伤到乙方住院治疗的，由甲方垫付医疗费医治，或甲方承诺先由乙方垫付，出院时由甲方一次性结清。5、工伤门诊病人自行付费，如遇甲方费用不足的情况，可在得到甲方工伤保险主管人员允许下由乙方先行垫付，第二天甲方回医院做结算。6、甲方员工生病在我院住院治疗的（工伤除外），凭单位介绍信，出院后可享受医保报销后自付部分5%的优惠政策；自付部分由甲方住院员工与乙方结算，甲方不承担付费义务。7、凡是工伤病人在不危及生命的情况下，应首先选择到乙方诊治，否则不得享受上述优惠政策。8、甲方应尊重乙方的各项医疗制度，接受乙方的医疗管理。9、甲方有权了解住院病人治疗方案和医疗开支情况，有权提出质询或随时查询医疗费用。甲方有权拒付乙方违背医疗收费标准误收、多收、乱收的医疗费用。10、甲方必须遵守工伤保险相关法律法规，未参加工伤保险的患者不得享受我院的工伤垫资医疗，更不能虚报、假报受伤患者姓名，更不能用参保工伤职工的姓名代替非参保职工的姓名，如经乙方查实甲方有

3、骗保行为的，患者的所有费用均由甲方支付；甲方不得故意拖欠乙方的医疗费用；如有违背上述规定的，乙方有权终止该协议。三、乙方的权利、责任和义务：1、加强医务人员职业道德教育，提供优质服务，方便甲方病人就医，保证甲方急、危重病人随到随收。2、乙方在接到甲方紧急求救电话后，要立即派救护人员赶赴现场进行救治，且根据甲方要求尽可能免费派急救车接收病人（能报销车费除外）。3、坚持因伤施检、因伤施治、合理检查、合理用药的医疗原则，不开大处方和人情方，如是工伤参保患者乙方应严格参照工伤用药目录用药，因病情需要需特殊检查、特殊用药、特殊耗材的，应按审批程序向辖区工伤主管部门申报，待批准后方能使用，并通报给甲方具体情况，如不能批准使用的，事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用；对非参保工伤患者，事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用；凡因乙方不按规定使用所产生的费用由乙方承担。4、保障甲方病人医疗服务，及时通报住院病人病情情况；主动配合甲方查询医疗和其他有关事宜，保存材料，接受监督。5、严格按重庆市有关医疗收费标准，凡经核实属多收、误收、乱收的费用，即时纠正，一律退费。6、乙方医院详细地址：急救电话：联系人：联系电话：7、本协议未尽事宜或双方有意见分歧时，双方友好协商解决。8、本协议一式贰份，甲乙双方各留壹份，具有同等法律效力。9、本协议自双方签订之日起生效。甲方（盖章）：乙方（盖章）：地址：地址：法定代表人或代理人：法定代表人或代理人：年月日年月日

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