急性脑梗死静脉溶栓
58页1、急性脑梗死静脉溶栓治疗,符长标,缺血半暗带,1 分钟,不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1),急性脑梗死再灌注治疗的理由,早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害,对策,静脉溶栓 动脉去栓包括碎栓,支架,取栓,溶栓 静脉溶栓转动脉去栓 传统抗凝、抗血小板等,脑梗死静脉溶栓适应症,年龄1880岁,性别不限 发病3(4.5h)以内 脑功能损害的体征持续存在超过1 h,且比较严重 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 临床明确诊断为缺血性脑卒中 ,必须和全脑缺血(如晕厥)、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别,既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺(锁骨下静脉穿刺) 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 已口服抗凝药INR1.5 ;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) 血小板计数低于100
2、x109L,血糖180mmHg或舒张压100mmHg,脑梗死静脉溶栓禁忌,脑梗死静脉溶栓禁忌,出血性视网膜病,例如糖尿病(视觉障碍可能提示视网膜出血)或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 妊娠 卒中发作伴癫痫,绝对禁忌症,活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,相对禁忌症(一),年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术(锁骨下或颈静脉),相对禁忌症(二),血糖22.2 mmol/L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂,INR1.3 未控制的高血压,收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 并发癫痫发作 孕妇,哺乳 血小板100,000/mL,溶栓中的特殊情况,心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比,完全再通率(TIMI 3)偏低(22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3)患者增加(59VS.37%),出
3、血转化的发生率增加(44VS.23%)。 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验) 妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),溶栓中的特殊情况,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,恢复期患者应禁用溶栓治疗,理 想 的 溶 栓 药 物,溶 栓 药 发 展 历 程,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶,无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高,阿替普酶(rt-PA),特异性溶栓药 半衰期短(阿替普酶3-8分钟) 给药方法复杂,瑞替普酶(r-PA),特异性溶栓药 渗透性溶栓,溶栓速度更快 半衰期较长(瑞替普酶13-16分钟),静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,卒中病人早期急诊治疗流程,急救控制中心打电话通知医院:“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT 确认: 症状发生3 hours?静脉通道,急诊实验室检查(出凝血时间,血小板计数, (INR), 凝血酶原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾),心电图, 通知卒中中心/神经内科/ I
4、CU小组确认CT已经预约(放射科医师),卒中病人早期急诊治疗流程,检查入选/排除标准: 发病 3 -4.5h,核对排除标准 NIHSS 评分, 体温, 血压, 血糖 CT: 排除出血及早期梗死征像 卒中专业医师的决定,知情同意,病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果,以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字,rtPA使用方法,国际标准要求: 剂量:0.9mg/kg(最大剂量为90mg), 总量10%推注,1-2分钟以上推完, 余量60分钟点滴完。 在rt-PA治疗过程中,以及24小时内必须严密监测 24-48小时内复查头颅CT除外脑出血,给予阿司匹林100-300mg/天,2周后改为100mg/天维持。,对血压的要求和处理,溶栓前: 收缩压185或舒张压110, 可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min, 每10min可重复或加倍使用, 最大剂量300mg。 如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。,溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理,24小时血压监测:10min/次
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