急性脑梗死静脉溶栓

急性脑梗死静脉溶栓治疗,符长标,缺血半暗带,1 分钟,不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1),急性脑梗死再灌注治疗的理由,早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害,对策,静脉溶栓 动脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓 静脉溶栓转动脉去栓 传统抗凝、抗血小板等,脑梗死静脉溶栓适应症,年龄1880岁，性别不限 发病3（4.5h）以内 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 临床明确诊断为缺血性脑卒中 ，必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺） 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 已口服抗凝药INR1.5 ;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) 血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg,脑梗死静脉溶栓禁忌,脑梗死静脉溶栓禁忌,出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 妊娠 卒中发作伴癫痫,绝对禁忌症,活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,相对禁忌症（一）,年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,相对禁忌症（二）,血糖22.2 mmol/L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR1.3 未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板<100,000/mL,溶栓中的特殊情况,心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3）患者增加（59VS.37%)，出血转化的发生率增加（44VS.23%)。 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验) 妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),溶栓中的特殊情况,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗,理 想 的 溶 栓 药 物,溶 栓 药 发 展 历 程,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶，无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药 半衰期短（阿替普酶3-8分钟） 给药方法复杂,瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓速度更快 半衰期较长（瑞替普酶13-16分钟）,静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,卒中病人早期急诊治疗流程,急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图, 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预约(放射科医师),卒中病人早期急诊治疗流程,检查入选/排除标准： 发病< 3 -4.5h，核对排除标准 NIHSS 评分, 体温, 血压, 血糖 CT: 排除出血及早期梗死征像 卒中专业医师的决定,知情同意,病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字,rtPA使用方法,国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测 24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。,对血压的要求和处理,溶栓前： 收缩压185或舒张压110， 可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min， 每10min可重复或加倍使用， 最大剂量300mg。 如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。,溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理,24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。 收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血压， 可以选择拉贝洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg； 或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。,如何减少其他出血事件,切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管,1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： 测血压：q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 测脉搏和呼吸：q1h12h，其后q2h12h；其后据病情定 NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h6h，其后q3h72h ； Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。,病情的观察、评估及用药注意事项,（一）对病情的监测与评估,3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。,病情的观察、评估及用药注意事项,6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加4分） 血压升高185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。,病情的观察、评估及用药注意事项,7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血功能 根据检查结果进行相应处理,病情的观察、评估及用药注意事项,溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究 现有的数据未提示增加症状性出血的风险 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素,病情的观察、评估及用药注意事项,（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗,阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。,不可合并使用的药物： 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂,病情的观察、评估及用药注意事项,（二）用药注意事项：,后续其他治疗及溶栓并发症的处理,治疗原则 一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗 预防其他脑血管病常见合并症。 抗凝 抗栓 改善脑循环、促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理 脑保护 心理治疗 早期康复治疗,（一）溶栓并发症的预防和处理措施,1、颅内出血 2、血管再闭塞 3、缺血再灌注损伤,1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区； （4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内； （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。,（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施,颅内出血,（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。,2、颅内出血的危险因素,（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施,（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。 （8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP11.11mmol/l的患者使用t-PA后其颅内出血率为25%，故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌症。 （10）既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。 （11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关；APTT过分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。,（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施,3、颅内出血的可能机制,（1）继发性纤溶亢进和凝血障碍。 （2）缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出。 （3）梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。,（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施,（1）继发脑出血：立即停止使用t-PA。 （2）即刻复查CT。 （3）复查血常规、血小板及凝血。 （4）可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原100mg%。 （5）可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。,4、出血后的临床处理,（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施,血管再闭塞,1、病因及可能机制： （1）溶栓后血管闭塞率约为10%-20% （2）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。 （3）溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和栓子局部呈高凝状态，在溶栓后短期内更为明显。 （4）血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。,（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施,2、血管再闭塞的处理 （1）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为解