深圳军科皮肤病医院关于甲真菌病指南解读

1、【中外皮肤病诊疗指南专家解读】甲真菌病诊治指南解读一、定 义本指南首先明确甲真菌病及甲癣的定义，明确了甲癣及甲真菌病概念的区别：甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病变；甲癣是指由皮肤癣菌所致的病变。二者病原菌不完全相同，应注意区分。二、致病菌甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌是一群在形态、生理、抗原上关系密切的浅部真菌，共同的特点是亲角蛋白特性，可侵犯人和动物的皮肤、毛发和甲板。根据菌落特点及大分生孢子形态，可将其分为 3 个属： 小孢子菌属（ Microsporum）； 毛癣菌属（Trichophyton）；表皮癣菌属（Epidermophyton）。根据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主的不同，又可分为亲人性、亲动物性和亲土性三类。皮肤癣菌是甲真菌病最常见的致病菌，在我国约占 65以上。酵母菌占 1030，主要为念珠菌属中的白色念珠菌。非皮肤 癣菌性霉菌约占3%-12%，主要是短帚霉、镰刀菌、枝顶孢、曲霉、柱顶孢和加拿大甲霉。近年来酵母菌和非皮肤癣菌的分离率有上升的趋势。嗜脂性酵母马拉色菌也有报道。2014

2、年中国部分地区甲真菌病流行病学调查结果显示，皮肤癣菌感染占67.91%，酵母菌感染占 17.98%，霉菌感染占 12.62%，混合感染占 1.48%。其中皮肤癣菌占首位。但文章显示，随着地理位置从北到南，皮肤癣菌感染有逐渐下降的趋势，而酵母菌和霉菌感染有逐渐升高的趋势；从东到西，霉菌感染有逐渐升高的趋势。这些变化可能与地域、生活环境、气候及生活习惯之间的差异密切相关。三、发病机制与发病因素皮肤癣菌是甲真菌病的主要致病菌。足癣患者容易继发甲真菌病，与趾甲外伤有一定的关系。病甲中酵母菌的分离率与环境的温湿度、感染部位以及性别等因素密切相关。指甲的酵母菌感染比趾甲更为常见，尤其在家庭妇女中，因双手浸泡在水中，故容易出现酵母菌感染。病甲培养出霉菌要注意是否为致病菌，必要时进一步分离培养，且霉菌致病的机制也需要进一步的探讨。四、患病率国外文献报道自然人群的患病率为 2%-18%，70 岁以上的老人约占 50。国内自然人群患病率约为 15%，香港报道约 17 21。甲真菌病约占浅部真菌病的 30，约占甲病的 50%。趾甲发病率高于指甲；糖尿病患者的 发病率约为 26.2，营养不良及慢性消耗性疾病的

3、患者中甲真菌病的患病率也远高于正常人，以远端侧缘甲下型为主。五、临床表现临床上甲真菌病可分为 5 型： 浅表白斑型（白色浅表型，superficial white onychomycosis），甲板表面出现小白斑点，逐 渐扩大，致甲板变脆，变松软，下陷；远端侧缘 甲下型（远端侧位甲下型， distal and lateral subungual onychomycosis），损害先从甲游离缘和侧缘开始，使甲板出现小凹坑或甲横沟，逐渐发展致甲板变脆，易碎，增厚，呈黄褐色，甲下碎屑堆积常使甲变空、翘起，与甲床分离，甲板凹凸不平，粗糙无光泽；近端甲下型（proximal subungual onychomycosis) , 损害先从甲板近端开始，出现甲板凹陷、萎缩、变色，可有甲床角化；甲板内型（endonyx onychomycosis），甲板受累，变色，无明显增厚或萎缩；全甲损毁型（total dystrophic onychomycosis），全甲受累，甲板增厚或萎缩，变色，缺损。由白色念珠菌引起的甲真菌病多合并有甲沟炎的表现。六、实验室检查针对临床表现的多样性，为避免误诊，真菌直接镜检

4、及真菌培养可以可以明确诊断，是最常用的实验室检查方法。真菌培养可以鉴定致病菌及帮助鉴别诊断，培养阳性仍是明确诊断的最可靠的方法，在检出念珠菌或非皮肤癣菌性霉菌时，应注意辨别是否为致病菌。病甲的组织病理学检查，也是明确诊断的可靠方法之一，部分疑难病例必要时可进行组织病理学检查及过碘酸雪夫染色（periodic acid-Schiff，PAS 染色）。近年来聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR ）诊断技术的开展也具有较好的特异性和准确性，为临床快速诊断和及时、合理的治疗甲真菌病提供有利的参考。七、诊断标准我国 2008 年版甲真菌病诊治指南中的甲真菌病诊断标准： 典型的临床表现；真菌镜检阳性和（或）真菌培养阳性； 病甲 组织病理学检查发现真菌成分。具有条，或条，或条，均可确诊为某某甲真菌病。若具条，或条和镜检阳性，则诊断为甲真菌病，但未确定致病菌。甲真菌病应与其他引起甲改变的相关疾病进行鉴别，如银屑病、扁平苔癣、毛发红糠疹等。银屑病甲甲板上有点状凹陷，同时失去光泽，有时可出现纵嵴、横沟、浑浊、肥厚、甲床剥离或甲板畸形等，多见于脓疱型银屑病。扁平苔藓甲病变

5、的发生率占 5%10，常与皮肤和口腔损 害同时出现，甲板可有粗糙、变薄、增厚、裂缝，可有甲翼状胬肉及甲下色素沉着等表现。毛发红糠疹久病者可出现甲增厚、灰暗、甲板下角化过度、开裂及出血。还应与其他如先天性厚甲症、硬皮病、脊髓空洞症、雷诺现象、连续性肢端皮炎、剥脱性皮炎等相鉴别。上述疾病病甲常波及多个指甲，并呈对称分布，而甲真菌病常先起于一个指甲，其他临近指甲可以正常。为避免临床上误诊，应仔细询问病史及注意其他部位皮损，采取镜检或真菌培养进行鉴别。八、治 疗甲真菌病明确诊断后，应早期、足量、足疗程治疗，要根据病原菌、临床类型的不同和损害面积的大小而选用不同的药物及疗法，一般分为系统治疗及局部治疗。（一）系统治疗可选择口服抗真菌药物治疗，在患者肝功能正常时服用，建议必要时在治疗前和（或）治疗中监测肝功能，注意药物间相互作用。系统治疗药物常选择的药物有伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑1.伊曲康唑具有抗菌谱广、患者依从性好等特点，尤其可用于各种致病菌引起的甲损伤。其主要作用是通过干扰真菌的细胞色素 P450 依赖酶的活性，阻断真菌正常代谢中的羊毛固醇合成麦角固醇的过程，导致真菌细胞膜损伤而抑制真菌的生

6、长。治疗方法：间歇冲击疗 法，每日 2 次，每次 0.2g。该药为脂溶性，所以餐时或餐后即服效果较好，服药 7d，停药 21d为一个 疗程，指甲真菌病 2-3 个疗程，趾甲真菌病 3-4 个疗程。 连续疗法，每日 0.2g，连续服药 2-4 个月。Meta 分析显示，伊曲康唑冲击疗法比持续疗法安全性高。2.特比萘芬是丙烯胺类抗真菌药，它通过抑制角鲨烯环氧化酶，阻断真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，导致细胞内角鲨烯堆积，分别发挥抑菌和杀菌作用。特比萘芬是一种安全高效的广谱抗真菌药，尤其对皮肤癣菌的最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）非常低,治疗皮肤癣菌引起的甲真菌病具有明显的优势。推荐使用剂量及疗程：每日 0.25g，连续服用，指甲真菌病 69 周，趾甲真菌病 912 周。特比萘芬口服吸收生物利用度高，且不受饮食影响。与其他药物相互作用少，应用安全，患者耐受性好，因此在老年患者（年龄60 岁）、合并糖尿病、高血 压、血脂异常以及人 类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者中有广泛的临床应用。

7、大于 2岁儿童用 药具有较 好的安全性，用药量为每日 46mg/kg，疗程指甲68 周，趾甲 812 周。3.氟康唑国外应用氟康唑治疗的甲真菌病主要是由念珠菌感染引起的，给药形式便捷，每周 0.150.3g，顿服，指甲真菌病 36 个月，趾甲真菌病 69 个月。虽然它有抗念珠菌属及抗皮肤癣菌的活性，但治愈率低于特比萘芬及伊曲康唑，一般不推荐为一线药物。4.酮康唑指南中没有提到应用酮康唑治疗甲真菌病，但部分基层医院仍有大量使用的病例。由于其具有较为明显的肝毒性，故不推荐使用。（二）局部治疗1.局部外用药物口服药的同时可联合外用药以提高疗效。适用于口服药有禁忌的患者，如肝肾功能损害等，或者远端侧缘甲下型的病甲面积小于全甲面积的 1/3，或浅表白斑型，可单用外用药治疗。单纯局部外用药虽然安全性较高，但渗透性差，疗效有限，疗程长。常用药物有 5%阿莫罗芬甲搽剂 和 8%环吡酮胺甲搽剂。（1）阿莫罗 芬：阿莫罗芬是 吗啉类药物，具有广谱的杀菌和抑菌效应，使麦角固醇堆积于真菌细胞膜中，导致真菌死亡。阿莫罗芬甲涂剂每周使用 12 次，持续 612 个月。（2）环吡酮 ：环吡酮是经 美国食品及药物管理

8、局（Food and Drug Administration，FDA）批准的甲真菌病局部治 疗药物，属于羟基吡啶类抗真菌药，抑制各种金属依赖酶的活性，包括细胞呼吸作用酶和能量代谢酶类，致真菌死亡。对皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌性丝状真菌都有广泛的抗菌作用。一般 8 环吡酮胺甲搽 剂每日使使用 1 次，持 续 6-12 个月。2.去除病甲若病甲显著增厚（3mm），在口服药和（或）外用药的同时，可采用手术拔甲或 40%尿素包封除甲。若有甲母质损伤，应慎用手术拔甲，以免加重损伤。外科拔甲损伤大，现在已经很少使用，更多的是使用角质剥脱药物进行化学性拔甲。若仅有 1 个指（趾）甲真菌病，而身体其他部位无真菌感染，可除去病甲后坚持外用药治疗，也可达到痊愈。近些年一些新的药物及新的治疗方法也在不断研发，如雷夫康唑、泊沙康唑、光动力疗法及激光治疗等。随着研究的继续深入，甲真菌病的治疗手段将不断丰富。甲真菌病的治疗，按照指南的要求也会出现治疗失败的病例，失败的原因包括诊断不正确，药物未达有效浓度，60 岁老人，新甲生 长速度缓慢者，合并糖尿病、周围血管疾病、供血不良及伴有免疫功能低下的患者，耐药性及外伤，药物相互作用，局部手足多汗，甲受压，患者依从性差等。针对上述原因采取适当的措施可望得到理想的治疗效果。九、疗效判定甲真菌病是否完全治愈可在指甲真菌病停药后 6 个月，趾甲真菌病停药后 9 个月再进一步观察。疗效标准：病甲消除 90%以上为痊愈，真菌清除；病甲消除5090为显效，真菌清除；病甲清除 25% 50为有效，真菌未清除；病甲清除 25以下为无效，真菌未清除。临床工作中对甲真菌病的明确诊断至关重要，要结合实验室检查全面综合考虑，在遵守诊指南的同时，要结合患者的具体情况，采取个体化的治疗方案。

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