2019年临床助理医师资格考试辅导课件运动系统第一章骨折讲义

1、2019年临床助理医师资格考试辅导课件运动系统第一章骨折讲义第一章骨折运动系统的特点1.权重：15（5%）。2.难度：容易。3.结论：抢分！4.八月目标：13/152019医考教材核心变动（临床助理）运动系统（1）增4：股骨转子间骨折踝部骨折踝部扭伤粘连性肩关节囊炎（2）删1慢性血源性骨髓炎【大纲1+12】第一部分概述一、临床表现（一）局部表现1.一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。2.特有体征具有下述3种之一：（1）畸形短缩、成角或旋转畸形等。（2）异常活动无关节部位出现不正常活动。（3）骨擦音或骨擦感。【注意】有的骨折不出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）；须经X线拍片确诊。（二）全身表现1.休克出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。2.发热出血量较大的骨折，血肿吸收可出现低热，不超过38。若出现高热，应考虑感染的可能。二、影像学检查1.X线明确诊断和指导治疗。3个细节：应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内。对侧对比。临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后12周复查X线。2.CT和MRI：骨盆及脊柱骨折，可了解脊髓或神经的受压情况。（强调TANG：首先依然是X线

2、！）三、骨折的并发症（一）早期并发症1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克骨折早期并发症巧记221：2个综合征，2个损伤，1个休克1.骨筋膜室综合征（1）概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合征。（2）最多见于：前臂掌侧和小腿。2.脂肪栓塞综合征成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。表现：呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。胸部X线：广泛性肺实变。3.重要内脏器官损伤邻近的内脏器官损伤，如肝、脾破裂；肺损伤；膀胱、尿道损伤（骨盆骨折）以及直肠损伤（骶尾骨骨折）等。4.重要周围组织损伤（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折腘动脉；胫骨上段骨折胫前或胫后动脉；伸直型肱骨髁上骨折肱动脉。（2）神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折桡神经；腓骨颈骨折可损伤腓总神经；脊柱骨折脊髓损伤。5.休克【立即小结骨折早期并发症TANG】1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克巧记TANG2

3、21：2个综合征，2个损伤，1个休克（二）晚期并发症（6）1.关节僵硬：骨折和关节损伤最常见的并发症。2.缺血性肌挛缩：最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形爪形手和爪形足。3.感染：开放性骨折污染重或软组织损伤重，可能发生感染。4.缺血性骨坏死：股骨颈骨折股骨头缺血性坏死；腕舟骨骨折近折端缺血性坏死。5.创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀。6.损伤性骨化（骨化性肌炎）：见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。实质：化生（TANG）。多见于肘关节。骨折晚期并发症1.关节僵硬 2.缺血性肌挛缩3.感染 4.缺血性骨坏死5.损伤性骨化（骨化性肌炎） 6.创伤性关节炎一个最常见，一个最严重；感染和坏死，肌炎关节炎。【回顾骨折早期并发症TANG】1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克巧记TANG221：2个综合征，2个损伤，1个休克四、急救1.骨折急救的目的用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅

4、速转送。包括：（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。问题急救现场需要“复位”吗？2.急救固定的目的（1）避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等；（2）减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；（3）便于运送。五、治疗原则（一）骨折的治疗原则具体治疗意义复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系首要步骤固定将骨折维持于复位后的位置愈合的关键康复治疗恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌萎缩、关节僵硬等并发症恢复患肢功能的重要保证（二）常用复位和固定方法复位方法优点缺点固定方法手法复位无创伤，不破坏骨折部位的血液供应不易达到解剖复位外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵引、外展架，外固定器切开复位能达到解剖复位减少骨折部位的血液供应，可引起骨折延迟愈合或不愈合内固定：接骨钢板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉、加压钢板【补充】复位标准指南、大纲均无，但很重要！TANG1.解剖复位：骨折段通过复位，骨折对位对线完全良好，恢复了正常的解剖关系。2.功能复位：即经复位后，两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。功能复位标准【重

5、要考点，补充TANG】功能复位标准旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位成人：下肢骨折不超过1cm；儿童：无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm长骨干横形骨折骨折端对位至少达1/3；干骺端骨折对位至少3/4成角移位1）上肢肱骨干骨折，稍有畸形自行矫正2）前臂双骨折对位对线均好，否则影响旋转功能3）下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致自行矫正4）下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎六、开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.清创的时间越早越好。伤后68小时内清创，绝大多数能一期愈合。冬天，可适当延长。2.清创的要点（1）清创：使创口变成清洁的。特别强调：如何处理1）粉碎性骨折的骨片？2）其他组织（肌腱、神经和血管）？1）粉碎性骨折骨片的处理：游离小骨片去除；与周围组织尚有联系的小骨片保留，并予复位；大块骨片即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。处理：用0.1%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处。2）其他组织的处理肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下

6、，保留组织的完整性，以便修复。关节韧带和关节囊：尽量保留，有利于关节的稳定和功能恢复；但严重挫伤者，应予切除。骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合。（2）组织修复1）骨折固定最简单、最快捷。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后68小时者，不宜内固定，否则易导致感染。2）清创时修复肌腱、神经、血管等。3）创口引流。（3）闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合，是转化为闭合性骨折的关键，也是清创术的主要目的。常用：直接缝合；减张缝合和植皮术；延迟闭合；皮瓣移植。七、骨折的愈合标准1.骨折局部无压痛及纵向叩击痛；2.骨折处无异常活动；3.X线：骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。注意！不是骨折线消失。股骨干骨折4个月，骨折线还未消失。4.解除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min，如为下肢不扶拐能平地连续步行3min，并不少于30步；5.连续观察2周无变化，骨折处无变形。记忆技巧（TANG）：1min，1kg；2星期，不变形；3min，30步。骨折总论核心重点回顾（1）临床表现（局3、全2）（2）影像学检查（X）（3）并发症（早5+晚6）（4）治疗原则（复位、固定、康复）

7、、功能复位的标准（1cm，2cm，1/3，3/4）（5）开放性骨折的处理（能留则留）（6）骨折临床愈合标准（1、2、3）【自己做题】随堂测试答案1-5BEAAB6-10ECCBC1.骨折X线检查的重要意义是A.了解骨折的发生机制B.明确骨折的诊断C.判断骨折的预后D.了解组织的损伤情况E.了解骨质密度正确答案B答案解析X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。常为首选检查。2.骨折的急救不包括A.一般处理B.创口包扎C.妥善固定D.迅速运输E.开放骨折复位正确答案E答案解析骨折的急救包括：抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运，不包括开放骨折的复位。3.骨折的治疗原则是A.复位固定康复治疗B.迅速运输C.积极手术D.正确搬运E.创口包扎正确答案A答案解析骨折的治疗原则为复位、固定和康复治疗。4.属于骨折全身表现的是A.休克B.肿胀C.疼痛D.畸形E.淤斑正确答案A答案解析骨折的全身表现为休克和发热。5.属于骨折早期并发症的是A.关节僵硬B.脂肪栓塞综合征C.损伤性骨化D.创伤性关节炎E.化脓性骨髓炎正确答案B答案解析骨折的早期并发症是休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征。6.骨折的晚期并发症是A.脂肪栓塞B.血管损伤C.骨筋膜室综合征D.内脏损伤E.骨化性肌炎正确答案E答案解析骨折的晚期并发症是感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。7.下列最容易合并休克的骨折是A.第二跖骨骨折B.胫骨和腓骨骨折C.股骨骨折D.尺骨和桡骨骨折E.肱骨骨折正确答案C答案解析最容易合并休克的骨折是骨盆骨折，其次是股骨骨折。8.男，40岁，因外伤性股骨干骨折入院。

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